Приложение 1. Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание

Приложение 1

к Порядку

                               Руководителю _____________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательной организации)

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                               __________________________________________

                                       (контактный телефон)

       Заявление о предоставлении денежной компенсации на питание

     Я, _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О. совершеннолетнего обучающегося, законного представителя

             несовершеннолетнего обучающегося)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт

Серия		Дата выдачи
Номер
Кем выдан

     Прошу  предоставить  денежную компенсацию на питание мне, моему (ей)

сыну (дочери), подопечному (подопечной) (нужное подчеркнуть) ____________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. обучающегося (ей))

обучающемуся (ей) класса (группы) _______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование образовательной организации)

обучающемуся(ей)    с    ограниченными      возможностями       здоровья,

обучающемуся(ей)    по    адаптированным    основным  общеобразовательным

программам  индивидуально  на  дому/  страдающему (ей) сахарным диабетом,

целиакией,  фенилкетонурией,  муковисцидозом,  пищевой  аллергией (нужное

подчеркнуть)

     Выплату  денежной  компенсации  прошу производить путем перечисления

средств на счет в кредитной организации.

     Реквизиты банковского счета ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование кредитной организации, номер лицевого счета получателя)

     Обязуюсь  в  течение  3  рабочих  дней  со  дня  наступления случая,

влекущего  прекращение  предоставления  денежной  компенсации  на питание

(утраты  права  обучающегося  на  предоставление  денежной компенсации на

питание),    письменно  сообщить  об  этом  руководителю  образовательной

организации.

"__" _______________ 20__ г.   ___________________/_____________________/

       (дата)                         (подпись, расшифровка)

Отметка о принятии заявления:

Дата принятия заявления и приложенных к нему документов "__" ____ 20__ г.

Должность специалиста, принявшего документы, ____________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Подпись _______________________.