Приложение N 1. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

                                                 Медицинская документация

                                                            Форма N 088/у

_________________________________________________________________________

                   (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

                        (адрес медицинской организации)

        ____________________________________________________________

                           (ОГРН медицинской организации)

                 Направление на медико-социальную экспертизу

                             медицинской организацией

1. Номер  и дата  протокола  врачебной  комиссии медицинской организации,

содержащего   решение   о направлении   гражданина на   медико-социальную

экспертизу: N ____ от "___"__________20__г.

2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,

Федеральное бюро)     медико-социальной   экспертизы:   медико-социальную

                                        /-\

экспертизу необходимо проводить на дому | |

                                        \-/

                                                                  /-\

3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | |

                                                                  \-/

(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)

4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией  по

ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном

               /-\

протезировании | | (при нуждаемости в первичном протезировании)

               \-/

5. Цель направления гражданина   на медико-социальную экспертизу  (нужное

отметить):

 

/-----------------------------------------------------------------------\

|     /-\               |     /-\               |     /-\               |

|5.1. | | Установление  |5.2. | | Установление  |5.3. | | Установление  |

|     \-/               |     \-/               |     \-/               |

|группы инвалидности    |категории              |причин инвалидности    |

|                       |"ребенок-инвалид"      |                       |

|-----------------------+-----------------------+-----------------------|

|     /-\               |     /-\               |     /-\               |

|5.4. | | Установление  |5.5. | | Установление  |5.6. | | Определение   |

|     \-/               |     \-/               |     \-/               |

|времени наступления    |срока инвалидности     |степени утраты         |

|инвалидности           |                       |профессиональной       |

|                       |                       |трудоспособности в     |

|                       |                       |процентах              |

|-----------------------+-----------------------+-----------------------|

|     /-\               |     /-\               |     /-\               |

|5.7. | | Определение   |5.8. | | Определение   |5.9. | | Определение   |

|     \-/               |     \-/               |     \-/               |

|стойкой утраты         |нуждаемости по         |нуждаемости по         |

|трудоспособности       |состоянию здоровья в   |состоянию здоровья в   |

|сотрудника органов     |постоянном постороннем |постоянном постороннем |

|внутренних дел         |уходе (помощи, надзоре)|уходе (помощи, надзоре)|

|Российской Федерации,  |отца, матери, жены,    |отца, матери, родного  |

|сотрудника органов     |родного брата, родной  |брата, родной сестры,  |

|принудительного        |сестры, дедушки,       |дедушки, бабушки или   |

|исполнения Российской  |бабушки или усыновителя|усыновителя            |

|Федерации, лица,       |гражданина,            |государственного       |

|проходящего службу в   |призываемого на военную|гражданского служащего,|

|войсках национальной   |службу                 |подлежащего назначению |

|гвардии Российской     |(военнослужащего,      |на иную должность      |

|Федерации и имеющего   |проходящего военную    |гражданской службы в   |

|специальное звание     |службу по контракту) и |порядке ротации        |

|полиции                |на военную службу по   |                       |

|                       |мобилизации            |                       |

|-----------------------+-----------------------+-----------------------/

|      /-\              |      /-\              |

|5.10. | | Разработка   |5.11. | | Разработка   |

|      \-/              |      \-/              |

|индивидуальной         |программы реабилитации |

|программы реабилитации |лица, пострадавшего в  |

|или абилитации инвалида|результате несчастного |

|(ребенка-инвалида)     |случая на производстве |

|                       |и профессионального    |

|                       |заболевания            |

\-----------------------------------------------/

 

Председатель врачебной

комиссии:                  ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

Члены врачебной комиссии:  ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

                           ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

                           ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

                           ______________ _______________________________

                              (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)