Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ и Министерства здравоохранения РФ от 12 августа 2022 г. N 488н/551н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения"
- Приложение N 1. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"
- Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина
23. Наблюдается в медицинской организации с__________года
24. Анамнез заболевания:_________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
25. Анамнез жизни:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
26. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за
последние 12 месяцев):
|
N п/п |
Дата (число, месяц, год) начала временной нетрудоспособности |
Дата (число, месяц, год)окончания временной нетрудоспособности |
Число дней (месяцев и дней)временной нетрудоспособности |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26.1. Наличие листка нетрудоспособности в форме электронного документ
/-\
(далее - ЭЛН) | |
\-/
26.2. N ЭЛН:__________________
27. Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской
реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации или
абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N __________к протоколу проведения
медико-социальной экспертизы N _____от "____"_____________20___г. (нужное
отметить):
/-\
27.1. | |
\-/
Восстановление
нарушенных
функций
|
/-\
27.1.1. | | Полное
\-/
|
/-\
27.1.2. | |
\-/
Частичное
|
/-\
27.1.3. | |
\-/
Положительные
результаты
отсутствуют
|
/-\
27.2. | |
\-/
Достижение
компенсации
утраченных либо
отсутствующих
функций
|
/-\
27.2.1. | | Полное
\-/
|
/-\
27.2.2. | |
\-/
Частичное
|
/-\
27.2.3. | |
\-/
Положительные
результаты
отсутствуют
|
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
28. Антропометрические данные и физиологические параметры:
| 28.1. Рост:______ | 28.2. Вес:_______ | 28.3. Индекс массы тела: _____________ |
|
| 28.4. Телосложение: _______________________ |
28.5. Суточный объем физиологических отправлений (мл) (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): |
28.6. Объем талии/бедер (при наличии медицинских показаний в обеспечении абсорбирующим бельем): ______/_______ |
|
| 28.7. Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет):______ |
28.8. Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет):_______ |
||
29. Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную
экспертизу:______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
30. Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения
клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания в целях
проведения медико-социальной экспертизы:
|
N п/п |
Дата обследования |
Код (при наличии) |
Наименование обследования |
Результат обследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
31.1. Основное заболевание:______________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31.2. Код основного заболевания по Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):
_________________________________________________________________________
31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31.4. Сопутствующие заболевания:_________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:_____________________________
_________________________________________________________________________
31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
32. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
33. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий,
отсутствует (нужное подчеркнуть)
34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный,
сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)
35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
35.1. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения и
медицинских изделий (заполняется в отношении граждан, пострадавших в
результате несчастных случаев на производстве и профессиональных
заболеваний):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
37. Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию,
техническим средствам реабилитации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
38. Санаторно-курортное лечение (заполняется в отношении граждан,
пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
39. Посторонний специальный медицинский уход (заполняется в отношении
граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
40. Дата заполнения "Направления на медико-социальную экспертизу
медицинской организацией" (день, месяц, год): "____"_________20___г.
Открыть документ в системе ГАРАНТ