Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары

Приложение N 1. Форма N 088/у "Направление на медико-социальную экспертизу медицинской организацией"

Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации и
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 12 августа 2022 г. N 488н/551н

 

                                                 Медицинская документация
                                                            Форма N 088/у

 

_________________________________________________________________________
                   (наименование медицинской организации)
_________________________________________________________________________
                        (адрес медицинской организации)
        ____________________________________________________________
                           (ОГРН медицинской организации)

 

                 Направление на медико-социальную экспертизу
                             медицинской организацией

 

1. Номер  и дата  протокола  врачебной  комиссии медицинской организации,
содержащего   решение   о направлении   гражданина на   медико-социальную
экспертизу: N ____ от "___"__________20__г.
2. Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро,
Федеральное бюро)     медико-социальной   экспертизы:   медико-социальную
                                        /-\
экспертизу необходимо проводить на дому | |
                                        \-/
                                                                  /-\
3. Гражданин нуждается в оказании паллиативной медицинской помощи | |
                                                                  \-/
(при нуждаемости в оказании паллиативной медицинской помощи)
4. Гражданин, находящийся на лечении в стационаре в связи с операцией  по
ампутации (реампутации) конечности (конечностей), нуждающийся в первичном
               /-\
протезировании | | (при нуждаемости в первичном протезировании)
               \-/
5. Цель направления гражданина   на медико-социальную экспертизу  (нужное
отметить):

 

/-----------------------------------------------------------------------\
|     /-\               |     /-\               |     /-\               |
|5.1. | | Установление  |5.2. | | Установление  |5.3. | | Установление  |
|     \-/               |     \-/               |     \-/               |
|группы инвалидности    |категории              |причин инвалидности    |
|                       |"ребенок-инвалид"      |                       |
|-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|     /-\               |     /-\               |     /-\               |
|5.4. | | Установление  |5.5. | | Установление  |5.6. | | Определение   |
|     \-/               |     \-/               |     \-/               |
|времени наступления    |срока инвалидности     |степени утраты         |
|инвалидности           |                       |профессиональной       |
|                       |                       |трудоспособности в     |
|                       |                       |процентах              |
|-----------------------+-----------------------+-----------------------|
|     /-\               |     /-\               |     /-\               |
|5.7. | | Определение   |5.8. | | Определение   |5.9. | | Определение   |
|     \-/               |     \-/               |     \-/               |
|стойкой утраты         |нуждаемости по         |нуждаемости по         |
|трудоспособности       |состоянию здоровья в   |состоянию здоровья в   |
|сотрудника органов     |постоянном постороннем |постоянном постороннем |
|внутренних дел         |уходе (помощи, надзоре)|уходе (помощи, надзоре)|
|Российской Федерации,  |отца, матери, жены,    |отца, матери, родного  |
|сотрудника органов     |родного брата, родной  |брата, родной сестры,  |
|принудительного        |сестры, дедушки,       |дедушки, бабушки или   |
|исполнения Российской  |бабушки или усыновителя|усыновителя            |
|Федерации, лица,       |гражданина,            |государственного       |
|проходящего службу в   |призываемого на военную|гражданского служащего,|
|войсках национальной   |службу                 |подлежащего назначению |
|гвардии Российской     |(военнослужащего,      |на иную должность      |
|Федерации и имеющего   |проходящего военную    |гражданской службы в   |
|специальное звание     |службу по контракту) и |порядке ротации        |
|полиции                |на военную службу по   |                       |
|                       |мобилизации            |                       |
|-----------------------+-----------------------+-----------------------/
|      /-\              |      /-\              |
|5.10. | | Разработка   |5.11. | | Разработка   |
|      \-/              |      \-/              |
|индивидуальной         |программы реабилитации |
|программы реабилитации |лица, пострадавшего в  |
|или абилитации инвалида|результате несчастного |
|(ребенка-инвалида)     |случая на производстве |
|                       |и профессионального    |
|                       |заболевания            |
\-----------------------------------------------/

 

 

Председатель врачебной
комиссии:                  ______________ _______________________________
                              (подпись)        (расшифровка подписи)

 

Члены врачебной комиссии:  ______________ _______________________________
                              (подпись)        (расшифровка подписи)
                           ______________ _______________________________
                              (подпись)        (расшифровка подписи)
                           ______________ _______________________________
                              (подпись)        (расшифровка подписи)
                           ______________ _______________________________
                              (подпись)        (расшифровка подписи)

 

М.П. (при наличии)