Раздел II. Клинико-функциональные данные гражданина

23. Наблюдается в медицинской организации с__________года

24. Анамнез заболевания:_________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

25. Анамнез жизни:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

26. Частота и длительность   временной  нетрудоспособности   (сведения за

последние 12 месяцев):

26.1. Наличие листка  нетрудоспособности   в форме электронного  документ

              +-+

(далее - ЭЛН) | |

              +-+

26.2. N ЭЛН:__________________

27. Результаты   и   эффективность   проведенных мероприятий  медицинской

реабилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации  или

абилитации инвалида (ребенка-инвалида) N __________к протоколу проведения

медико-социальной экспертизы N _____от "____"_____________20___г. (нужное

отметить):

+-----------------+------------------+-----------------+----------------+

|      +-+        |        +-+       |        +-+      |        +-+     |

|27.1. | |        |27.1.1. | | Полное|27.1.2. | |      |27.1.3. | |     |

|      +-+        |        +-+       |        +-+      |        +-+     |

|Восстановление   |                  |Частичное        |Положительные   |

|нарушенных       |                  |                 |результаты      |

|функций          |                  |                 |отсутствуют     |

+-----------------+------------------+-----------------+----------------+

|      +-+        |        +-+       |        +-+      |        +-+     |

|27.2. | |        |27.2.1. | | Полное|27.2.2. | |      |27.2.3. | |     |

|      +-+        |        +-+       |        +-+      |        +-+     |

|Достижение       |                  |Частичное        |Положительные   |

|компенсации      |                  |                 |результаты      |

|утраченных либо  |                  |                 |отсутствуют     |

|отсутствующих    |                  |                 |                |

|функций          |                  |                 |                |

+-----------------+------------------+-----------------+----------------+

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

28. Антропометрические данные и физиологические параметры:

+-----------------------+------------------------+----------------------+

|28.1. Рост:______      |28.2. Вес:_______       |28.3. Индекс массы    |

|                       |                        |тела:                 |

|                       |                        |_____________         |

+-----------------------+------------------------+----------------------+

|28.4. Телосложение:    |28.5. Суточный объем    |28.6. Объем           |

|_______________________|физиологических         |талии/бедер (при      |

|                       |отправлений (мл) (при   |наличии медицинских   |

|                       |наличии медицинских     |показаний в           |

|                       |показаний в обеспечении |обеспечении           |

|                       |абсорбирующим бельем):  |абсорбирующим бельем):|

|                       |                        |______/_______        |

+-----------------------+------------+-----------+----------------------+

|28.7. Масса тела при рождении (в    |28.8. Физическое развитие (в      |

|отношении детей в возрасте до 3     |отношении детей в возрасте до 3   |

|лет):______                         |лет):_______                      |

+------------------------------------+----------------------------------+

29. Состояние здоровья гражданина при направлении   на  медико-социальную

экспертизу:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

29.1. Жалобы гражданина на состояние своего здоровья:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

30. Сведения о   медицинских   обследованиях,   необходимых для получения

клинико-функциональных   данных   в зависимости от  заболевания   в целях

проведения медико-социальной экспертизы:

31. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

31.1. Основное заболевание:______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31.2. Код   основного   заболевания   по   Международной   статистической

классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее - МКБ):

_________________________________________________________________________

31.3. Осложнения, вызванные основным заболеванием:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31.4. Сопутствующие заболевания:_________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

31.5. Коды сопутствующих заболеваний по МКБ:_____________________________

_________________________________________________________________________

31.6. Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

32. Клинический прогноз:   благоприятный,   относительно   благоприятный,

сомнительный   (неопределенный),   неблагоприятный (нужное   подчеркнуть)

33. Реабилитационный потенциал:   высокий,  удовлетворительный,   низкий,

отсутствует (нужное подчеркнуть)

34. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно  благоприятный,

сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть)

35. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

35.1. Перечень лекарственных препаратов   для медицинского применения   и

медицинских изделий (заполняется   в  отношении граждан, пострадавших   в

результате   несчастных   случаев   на производстве и    профессиональных

заболеваний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

36. Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

37. Рекомендуемые   мероприятия    по протезированию   и   ортезированию,

техническим средствам реабилитации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

38. Санаторно-курортное    лечение    (заполняется  в отношении  граждан,

пострадавших в   результате   несчастных   случаев   на   производстве  и

профессиональных заболеваний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

39. Посторонний специальный  медицинский   уход (заполняется в  отношении

граждан, пострадавших в   результате несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

40. Дата   заполнения   "Направления   на   медико-социальную  экспертизу

медицинской организацией" (день, месяц, год): "____"_________20___г.