Приложение N 2. Форма заявления о выдаче разрешения на изменение ребенку, не достигшему возраста 14 лет, присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Выдача разрешения
на изменение имени ребенка,
не достигшего возраста 14 лет,
а также на изменение
присвоенной ему фамилии
на фамилию другого родителя"

Форма заявления
о выдаче разрешения на изменение ребенку, не достигшему возраста 14 лет, присвоенной ему фамилии на фамилию другого родителя

                                         Начальнику отдела по образованию

                                     Администрации МО "Глинковский район"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     от заявителя _______________________

                                     ____________________________________

                                     паспорт ________ N _________________

                                     выдан ______________________________

                                     проживающего/ей по адресу: _________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     тел. _______________________________

                                   заявление.

   Прошу выдать разрешение   на изменение фамилии моему/ей малолетнему/ей

сыну/дочери _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____"

_____________________.г р._______________________________________________

"с" ______________________ "на" _________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,    хранение,

уточнение, использование и передачу) персональных данных в   соответствии

с     Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих   персональных

данных, подав соответствующее заявление.

 ______               ___________________           _____________________

 (дата)               (подпись заявителя)           (расшифровка подписи)