Приложение N 2. Согласие на обработку и публикацию персональных данных заявителя в реестре экспертов департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента природных ресурсов
и экологии Воронежской области
по предоставлению государственной услуги
"Аттестация экспертов, привлекаемых
департаментом природных ресурсов и экологии
Воронежской области к проведению мероприятий
по контролю при осуществлении регионального
государственного экологического надзора"

                                                                    Форма

                                Согласие

    на обработку и публикацию персональных данных заявителя в реестре

 экспертов департамента природных ресурсов и экологии Воронежской области

     Я, ________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (номер телефона, адрес электронной почты (при наличии)

_________________________________________________________________________

   (номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о

дате выдачи указанного документа  и  выдавшем  его   органе)

     проживающий по адресу: _____________________________________________

                     (адрес регистрации по месту жительства (пребывания))

________________________________________________________________________,

свободно,   своей    волей  и  в  своем    интересе     даю      согласие

уполномоченным должностным лицам Федеральной службы  по   ветеринарному и

фитосанитарному надзору на обработку моих персональных данных в следующем

объеме:

     - фамилия, имя, отчество (при  наличии);

     -  прежние  фамилия,  имя, отчество (при наличии),  дата,  место   и

причина -  изменения  (в  случае изменения);

     - число,   месяц,   год   рождения;- вид,  серия,  номер  документа,

удостоверяющего  личность,  наименование-  органа,  выдавшего   его, дата

выдачи;

     - адрес  регистрации  по  месту  жительства  (пребывания);

     -  адрес электронной почты (при наличии);

     - номер телефона или  сведения  о  других способах связи;

     - идентификационный номер налогоплательщика;

     -  сведения  о трудовой деятельности в соответствии со статьей  66.1

Трудового  кодекса Российской  Федерации;-  сведения  об  образовании,  в

том числе о послевузовском профессиональном образовании (наименование   и

год окончания образовательной  организации,  наименование    и  реквизиты

документа об образовании, квалификация, специальность  по    документу об

образовании, ведомость с отметками);

     - ученая степень, ученое звание (когда  присвоены, номера  дипломов,

аттестатов);

      - сведения о профессиональной переподготовке и   (или)    повышении

квалификации;

     - иные персональные данные _________________________________________

                                           (перечислить)

_____________________________________________________________.

     Предоставляю право обработки вышеуказанных персональных    данных  в

целях    обеспечения   соблюдения в   отношении   меня   законодательства

Российской   Федерации   в сфере отношений,   связанных   с   аттестацией

экспертов, привлекаемых  департаментом природных  ресурсов  и    экологии

Воронежской     области  к     осуществлению      экспертизы    в   целях

государственного    контроля    (надзора),  для    реализации полномочий,

возложенных на  департамент  природных  ресурсов  и  экологии Воронежской

области законодательством   Российской    Федерации,  в  том    числе для

размещения в реестре    экспертов  департамента    природных   ресурсов и

экологии Воронежской области.

     Я ознакомлен, что:

     - согласие на обработку   персональных   данных   действует   с даты

подписания    настоящего   согласия  в  течение  всего  срока    действия

аттестации эксперта;

     - согласие на  обработку  персональных  данных  может быть  отозвано

 на основании письменного заявления в произвольной форме.

     "___" ____________ 20__ г. _________________  ______________________

                                подпись заявителя      фамилия, имя,

                                                   отчество(при наличии)