Приложение N 3. Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
министерством природных ресурсов и экологии
Магаданской области государственной услуги
"Рассмотрение заявлений юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей о проведении
открытого конкурса на право заключения договора
аренды лесного участка, находящегося в
государственной собственности,
для заготовки древесины"

(форма)

                                     Министру природных ресурсов и экологии

                                                        Магаданской области

                                                                     Ф.И.О.

                                                                 Заявитель:

                                 __________________________________________

                                     (наименование, организационно-правовая

                                     форма заявителя, его местонахождение -

                                     для юридического лица; фамилия, имя,

                                    отчество (при наличии) заявителя, адрес

                                  места жительства (временного пребывания),

                                 данные документа, удостоверяющего личность

                                           гражданина Российской Федерации,

                                  идентификационный номер налогоплательщика

                                     - для индивидуального предпринимателя)

                                                   Представитель заявителя:

                                  _________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии);

                                        документ, удостоверяющий личность

                                                Контактные данные заявителя

                                                 (представителя заявителя):

                                    Адрес: ________________________________

                                    Тел.: _________________________________

                                    Эл. почта: ____________________________

Заявление о выдаче дубликата документа, выданного по результатам предоставления государственной услуги

                 __________________________________

                       (дата подачи заявления)

Прошу выдать дубликат ____________________________________________________,

                                 (наименование документа)

выданного     по   результатам   предоставления   государственной   услуги

от ____________________________________________N _________________________.

О принятом решении прошу проинформировать меня

___________________________________________________________________________

                   (указать способ уведомления заявителя)

_________________     ________________________________

    (подпись)               (расшифровка подписи)