Приложение N 2. Заявление о размещении объекта

Приложение N 2
к приказу Департамента
городского имущества
города Москвы
от 12 августа 2019 N 189

	Кому адресован документ:
	В Департамент городского
	имущества города Москвы

Сведения о заявителе:

Юридическое лицо:

_______________________________________

(полное наименование)

_______________________________________

(ФИО руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан)

_______________________________________

(реквизиты доверенности)

_______________________________________

(Почтовый адрес)

_______________________________________

(ОГРН, ОГРНИП)

_______________________________________

(ИНН)

_______________________________________

(Телефон)

_______________________________________

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан)

_______________________________________

(реквизиты доверенности)

_______________________________________

(Почтовый адрес)

_______________________________________

(Телефон)

_______________________________________

(Электронная почта)

Физическое лицо:

_______________________________________

(ФИО)

Документ, удостоверяющий личность:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан)

_______________________________________

(ФИО представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

_______________________________________

(вид документа, серия, номер)

_______________________________________

(кем, когда выдан)

_______________________________________

(реквизиты доверенности)

_______________________________________

(Почтовый адрес)

_______________________________________

(Телефон)_______________________________

Телефон для смс информирования:___________________

(Электронная почта)

- Все поля запроса являются обязательными для заполнения.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу рассмотреть вопрос о размещении объекта, не являющегося объектом капитального строительства на территории города Москвы в границах земельного участка, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

(указывается город, округ, индекс, адрес)

Кадастровый номер земельного участка N ______ ________ ______ ________

Принадлежащего мне на основании _________________________ г. ________

Договора аренды земельного участка от ______ ______________ N _______

На земельном участке расположены следующие здания, сооружения, помещения*:_______________

кадастровый (условный) номер: N ____ : _______ : _________ : ________,

адресные ориентиры: _________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для размещения объекта, не являющегося объектом капитального строительства, прилагаются.

Конечный результат прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Приложение:

1. Документ, подтверждающий полномочия представителя:

_____________________________________________________________________

2. Проект размещения объекта в составе:

- пояснительная записка;

- ситуационный план в М 1:2000;

- фотофиксация территории земельного участка;

- информация о заказчике и подрядчике производства работ по размещению объекта;

- проектные решения по параметрам и характеристикам некапитального объекта;

- дендроплан, разработанный на инженерно-топографическом плане в М 1:500, и перечетная ведомость существующих зеленых насаждений (при необходимости);

- генеральный план, разработанный на инженерно-топографическом плане М 1:500;

- архитектурные и конструктивные чертежи планов, фасадов, разрезов объекта и размещаемого на нем оборудования (при наличии), а также ограждающих конструкций в М 1:200-1:20;

- фотомонтаж (проектное решение) - для объемных объектов;

3. письменные согласия иных правообладателей земельного участка (в случае обращения арендатора земельного участка, переданного в аренду на условиях множественности лиц на стороне арендатора).

Подпись ______________________	Дата _____________________
(расшифровка подписи)

Запрос принят:

ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись ______________________

(расшифровка подписи)

Дата _________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных

________________________________________________________________

(наименование, Ф.И.О.)

расположенному по адресу: ___________________________________________

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

_____________________________________________________________________

(почтовый адрес)

_____________________________________ ,	____________________________________
(телефон)	(адрес электронной почты)

Подпись __________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ______________________________

Запрос принят:

ФИО должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись _________________________________

(расшифровка подписи)

Дата ______________________________________

- Все поля запроса являются обязательными для заполнения.