Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной политики
Свердловской области
от 14.11.2022 г. N 431

Начальнику управления социальной политики _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на предоставление

                        государственной услуги)

Место жительства_________________________________________________________

                  (почтовый индекс, район, город, иной населенный пункт,

_________________________________________________________________________

  улица, номер дома, корпуса, квартиры указываются на основании записи

_________________________________________________________________________

в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства

      (если предъявляется иной документ, удостоверяющий личность))

Выписка из паспорта:

Серия, N паспорта		Гражданство
Дата выдачи		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Страховой номер индивидуального лицевого счета___________________________

Контактные данные:

Телефон
адрес электронной почты

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему

личность.

"____"_______________ 20___ г.          _________________________________

                                           (подпись должностного лица)

Прошу назначить единовременное пособие члену казачьего общества.

Выплату прошу производить через (по выбору):

организацию почтовой связи_______________________________________________

                        (указать наименование организации почтовой связи)

кредитную организацию с использованием ЕСК_______________________________

_________________________________________________________________________

            (указать наименование организации и номер счета)

Перечень представленных документов:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

"___"________________ 20___ г.             ______________________________

                                                (подпись заявителя)

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись должностного лица

                          РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял (ФИО)
	Дата приема заявления	Кол-во документов	Подпись должностного лица

Я,_______________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

даю согласие:

     1) на обработку моих персональных данных в составе:

     фамилия, имя, отчество;

     дата рождения;

     паспортные данные (серия, номер, дата выдачи, кем выдан);

     страховой номер индивидуального лицевого счета;

     адрес проживания;

     номер телефона;

     реквизиты счета в кредитной организации;

     2) на использование персональных данных в целях:

     оказания  мер  социальной  поддержки  в  соответствии с требованиями

действующего законодательства;

     осуществления  и выполнения возложенных законодательством Российской

Федерации на Оператора функций, полномочий и обязанностей;

     3)  на  осуществление действий в отношении моих персональных данных,

которые  необходимы  для  достижения  указанных в пункте 2 целей, включая

сбор,    систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   использование,  передачу  (предоставление),  обезличивание,

блокирование, удаление и уничтожение.

     Обработка  персональных данных может быть поручена в рамках приказов

Министерства  социальной  политики  Свердловской области государственному

казенному   учреждению   Свердловской  области  "Областной информационно-

расчетный центр".

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

момента  подписания  в  течение  срока, необходимого для достижения целей

обработки персональных данных, заявленных в пункте 2.

     Согласие  дано  мной  добровольно  и  может  быть  досрочно отозвано

письменным  запросом,  направленным  в  адрес  Оператора заказным письмом

либо личным вручением представителю Оператора.

"____"_______________ 20___ г.     _________________/___________________/

                                                     (подпись заявителя)