Приложение N 11

Приложение N 11
к приказу МЗ РС (Я)
от 14.11.2022 N 01-07/1652

Протокол
консилиума заключение по телемедицинской консультации N ______

По заявке N ______ (наименование МО заказчика): ГБУ РС (Я) ______________

дата "____" ________ 202____ г.; время _____ час. _______ мин.

Входящий N заявки _____ ; дата: "___" _____ 202__ г.; время: ____ час/мин

(наименование МО консультанта) ГБУ РС (Я) "РБ N 2 - ЦЭМП"

Код ЛПУ и ОГРН
СМО	Серия	N дог. N пол.	ПИН	СНИЛС	Код категории льготы

Действителен до: "____" ________ 202____ г.

Ф.И.О. пациента:

Код:

4. Пол: 1 - муж.; 2 - жен. 5. Дата рождения: ____________________________

5а. Время рождения _______ час. ______ мин. 5б. Вес _______ рост ________

6. Удостоверение личности название: Паспорт _____________________________

7. Адрес регистрации по месту жительства: (улус, населенный пункт, улица,

дом, кв.)

8. Вид оплаты:   1 - ОМС;    2 - ДМС;   3 - бюджет;   4 - платные услуги;

5 - другое

N	Ф.И.О. врача-консультанта	Должность	Подразделение	Ученая степень	Код специалиста	Количество телеконсультаций	Телефон рабочий, мобильный
1
2
3
4

10. Способ связи при  проведении  телеконсультации  (подчеркнуть нужное):

IP видеоконференция, VipNet

11. Дата on-line телеконсультации: "____" ______ 2021 г.;

время: ______ час. ______ мин.

12. Вид телеконсультации:  (подчеркнуть нужное):  экстренная / неотложная

/плановая /; первичная / повторная

13. Необходимость  госпитализации  (подчеркнуть нужное):  нет;   планово;

экстренно (по санавиации)

14. Диагноз направления:

Вопросы к врачу консультанту, примечание:

15. Решение консилиума врачей консультантов:

Заключение -

Рекомендации -

Код МКБ:

Дата "____" ______ 2021 г.

Подпись и Ф.И.О. врача - консультанта:

Подпись и Ф.И.О. врача - консультанта:

Подпись и Ф.И.О. врача - консультанта:

Сотрудник (дежурный) МО консультанта

______________________________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Дата отправки заключения: "____" ______ 2021 г.;

время: _______ час ________ мин.

Способ связи при отправке ответа (подчеркнуть нужное): факс, VipNet.