Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Положению о городском конкурсе
"Поколения - вместе"

_____________________________________

(наименование должности руководителя

управления социальной защиты населения

администрации г. Кемерово)

_____________________________________

(наименование организации)

_____________________________________

_____________________________________

(фамилия И.О. руководителя)

от __________________________________

_____________________________________

(Фамилия И.О.)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие управлению социальной защиты населения администрации города Кемерово на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных в рамках проведения городского конкурса "Поколения - вместе", а именно - совершение действий, предусмотренных п. 3 ч. 1 ст. 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, а именно:

1. ФИО ____________________________________________________________________

2. Дата рождения ______________________________________________________________

(число, месяц, год)

3. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________

(наименование, номер и серия документа,

_____________________________________________________________________________

кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ________________________________________

_____________________________________________________________________________

(город, улица, дом, квартира)

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. ИНН ______________________________________________________________________

7. Номер СНИЛС______________________________________________________________

8. Фото- и видеоматериалы, путем их размещения в средствах массовой информации, информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Настоящее согласие действительно со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупрежден(а).

"____" _________ 20___г.

______________________________________

(подпись) (ФИО)

Согласие получил:

__________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы сотрудника администрации города Кемерово)