Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1
к Порядку
проведения осмотра зданий,
сооружений в целях оценки их
технического состояния и
надлежащего технического
обслуживания на территории
муниципального образования -
Ермишинский муниципальный
район Рязанской области

                       АКТ N ___

              осмотра здания, сооружения

(место составления) "_____" _____________ 20____ г.

Место проведения осмотра (адрес): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. должностных лиц уполномоченного органа, проводивших

осмотр)

на основании постановления от _______________ N ________ провел(и) осмотр

здания, сооружения, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

принадлежащего __________________________________________________________

        (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица)

в присутствии: __________________________________________________________

                     (Ф.И.О. лица, действующего от имени лица,

_________________________________________________________________________

ответственного за эксплуатацию здания, сооружения, с указанием

должности или документа,

_________________________________________________________________________

                     подтверждающего его полномочия)

Пользователи (арендаторы, наниматели) ___________________________________

Год постройки ______________________

Материал стен ______________________

Этажность __________________________

Наличие подвала ____________________

Проверкой установлено: __________________________________________________

(указывается наименование осмотренных конструкций,

оборудования, устройств, выявленных нарушений,

в случае если нарушений не установлено,

указывается "нарушений не выявлено")

_________________________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) ____________________________ _______________

(подпись)

Копию акта получил(а) ___________________________________ _______________

(подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр:

________________________________________________ _____________

         (должность, Ф.И.О.)                      (подпись)

________________________________________________ _____________

         (должность, Ф.И.О.)                      (подпись)