Приложение 11

Приложение 11
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 27.10.2022 г. N 1019

Приложение 45
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30 июня 2022 г. N 639

Форма протокола опроса

Департамент здравоохранения города Москвы

____________________________________________________________

(указывается наименование контрольного (надзорного) органа)

ПРОТОКОЛ ОПРОСА

"__" _______ 20__ г. "__" час. "___" мин. (дата составления)

_____________________ (номер протокола)

_______________________________________________________________________

(место составления протокола)

_______________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы инспектора, составившего протокол)

при проведении ________________________________________________________

(вид контрольного (надзорного) мероприятия)

в рамках осуществления регионального государственного контроля (надзора) за применением цен на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, на основании

_______________________________________________________________________

(реквизиты решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в отношении ___________________________________________________________

(наименование контролируемого лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

ИНН - ________________________

ОГРН - ______________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения юридического лица (филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), места фактического осуществления деятельности индивидуальным предпринимателем и (или) используемых им производственных объектов) в соответствии со статьей 78 Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" произвел опрос представителя контролируемого лица/индивидуального предпринимателя:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) контролируемого лица (представителя)/индивидуального предпринимателя:

________________________________

Должность:

________________________________

Реквизиты документов, подтверждающих полномочия

________________________________ ________________________________

Телефон:

________________________________

Иная информация:

________________________________

Опрос проводился по адресу:

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места осуществления фармацевтической деятельности

контролируемым лицом, в отношении которого проводится опрос)

Опрос проведен в следующие сроки:

_______________________________________________________________________

(указывается дата и время фактического начала и окончания опроса)

Результаты опроса

_______________________________________________________________________

(указывается устная информация, имеющая значение для проведения

оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Достоверность изложенных мною сведений подтверждаю:

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии, подпись опрашиваемого лица)

Замечания к протоколу _________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________________________

Подпись: должностного лица Департамента здравоохранения города Москвы

__________________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)

опрашиваемого лица

__________________ (подпись)

___________________________ (расшифровка подписи)

Экземпляр протокола получил:

"___" ______________ 20___ г.

_______________________________ (подпись, фамилия и инициалы представителя контролируемого лица/индивидуального предпринимателя)