Приложение N 4. Заявление об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 11.03.2022 N 192

Заявление
об отзыве запроса на предоставление государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии/лицензиатом

____________________________________________________________________

  (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

         если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

          (адрес места нахождения юридического лица/адрес

          места жительства индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

      (государственный регистрационный номер записи о создании

       юридического лица/записи о государственной регистрации

                   индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

              (идентификационный номер налогоплательщика)

просит отозвать запрос   на   предоставление государственной  услуги

по лицензированию медицинской деятельности

(регистрационный номер от "___" __________ 20___ г. N _____________)

в связи с:

____________________________________________________________________

                    (указать причины отзыва запроса)

Контактный телефон _________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

____________________________________________________________________

 (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица/индивидуального предпринимателя или иного лица,

       имеющего право действовать от имени этого юридического

                 лица/индивидуального предпринимателя)

"___" ___________ 20____ г               ___________________________

                                                  (подпись)

М.П.