Приложение N 1. Задание на проведение органом, уполномоченным на осуществление муниципального контроля мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом при осуществлении муниципального контроля

Приложение N 1
к постановлению Администрации
Голышмановского городского округа
от 11.11.2022 N 1354

Форма задания

                               Задание

                        на проведение в рамках

_________________________________________________________________________

                          (вид контроля)

_________________________________________________________________________

         (указывается вид контрольного (надзорного) мероприятия

                без взаимодействия с контролируемым лицом)

"___" ___________ ________ г.                                      N ____

1. Контрольное мероприятие без взаимодействия проводится в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются сведения об объекте (описание местоположения, адрес,

                   кадастровый номер (при наличии))

2. Предмет контрольного мероприятия без взаимодействия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3.  Перечень  обязательных  требований,  оценка  соблюдения       которых

подлежит в ходе контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются  реквизиты  нормативных правовых актов и их структурных

единиц, которыми установлены данные обязательные требования)

4. Срок   проведения   контрольного   (надзорного)    мероприятия     без

взаимодействия:

"___" ___________ ______ г.

_________________________________________________________________________

     (указывается  срок проведения контрольного (надзорного)  мероприятия

без    взаимодействия    или    периоды  времени  проведения  мероприятия

(мероприятий) по контролю без взаимодействия)

5. Указание иных сведений:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается  период времени, за который проводится анализ данных об

объектах  контроля  в  рамках  контрольного  (надзорного) мероприятия без

взаимодействия)

6.     Для   проведения  контрольного  (надзорного)    мероприятия    без

взаимодействия уполномочены:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

     (указывается    должность,  фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)

должностного  лица  или  должностных  лиц,  которым  поручено  проведение

контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________  _________________

(должность, фамилия, имя, отчество                           (подпись)

  (при наличии) должностного лица,

       составившего задание)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________________________________  _________________

(должность, фамилия, имя, отчество                           (подпись)

  (при наличии) должностного лица,

       утвердившего задание)