Приложение N 20. Заявление о предоставлении лицензии на осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)...

Приложение N 20
к постановлению министерства
здравоохранения Астраханской области
от 15.11.2022 г. N 19п

                                                                    Форма

Регистрационный номер:

_______________________ от "__" ______________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                Заявление

 о предоставлении лицензии на осуществлении медицинской деятельности (за

     исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими

    организациями и другими организациями, входящими в частную систему

     здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково",

   организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной

    власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в

  которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней

    служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями,

 осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной

   медицинской помощи)*(20) в порядке части 1.2 статьи 14 Федерального

      закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов

                              деятельности"

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.	Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
5.	Дата и номер подачи заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
5.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
6.	Идентификационный номер налогоплательщика
7.	Контактный номер телефон, адрес электронной почты
9.	Период проведения оценки соответствия лицензионным требованиям и условиям
9.	Виды работ, услуг, составляющих медицинскую деятельности (в том числе работы, услуги, которые соискатель лицензии намерен выполнять, оказывать по одному или нескольким местам осуществления медицинской деятельности), в отношении которых соответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям было подтверждено в ходе оценки соответствия лицензионным требованиям и условиям

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

          юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

"__" ___________ 20__ г.

________________________

       (подпись)

          М.П.

_________________________

*(20) Далее - медицинская деятельность