Приложение N 19. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)

Приложение N 19
к постановлению министерства
здравоохранения Астраханской области
от 15.11.2022 г. N 19п

                                                                    Форма

Регистрационный номер:

_______________________ от "__" ______________ 20__ г.

                   (заполняется лицензирующим органом)

                                      Министру здравоохранения

                                      Астраханской области

                                      Буркину А.В.

                                      от ________________________________

                                      (ФИО физического

                                      лица/наименование, ОГРН, ИНН

                                      юридического лица, ОГРНИП, ИНН

                                      индивидуального предпринимателя)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      (адрес места жительства физического

                                      лица/юридический адрес

                                      юридического лица)

                                Заявление

     о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление

     медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

    осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

    инновационного центра "Сколково", организациями, подведомственными

   федеральным органам исполнительной власти, организациями федеральных

       органов исполнительной власти, в которых федеральным законом

 предусмотрена военная и приравненная к ней служба, а также организациями

     и индивидуальными предпринимателями, осуществляющими медицинскую

  деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи)*(19)

     Прошу Вас предоставить сведения о лицензии

_________________________________________________________________________

                       (наименование лицензиата)

N ___________ выданной "__" ___________ г.

_________________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

     Нужно отметить галочкой

Вид предоставления сведений о конкретной лицензии	/-\ \-/ выписка из реестра лицензий /-\ \-/ копия акта лицензирующего органа о принятом решении /-\ \-/ справка об отсутствии запрашиваемых сведений*
Способ получения сведений о конкретной лицензии	/-\ \-/ лично либо через законного представителя; /-\ \-/ по адресу электронной почты _______________________________________________ (указать адрес электронной почты) /-\ \-/ заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу, указанному в заявлении

     * Справка  выдается  в случае отсутствия в реестре лицензий сведений

о лицензиях или при невозможности определения конкретного лицензиата

Дата ______________                                ______________________

                                                         (подпись)

                                                            М.П.

_________________________

*(19) Далее - медицинская деятельность