Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать помощником совершеннолетнего дееспособного гражданина

Приложение N 3
к постановлению администрации
городского округа город Мантурово
Костромской области
от 7 октября 2022 г. N 363

                                     В сектор опеки и попечительства

                                     г.о.г. Мантурово Костромской области

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     Зарегистрированного (ой),

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                                Заявление

            гражданина, выразившего желание стать помощником

               совершеннолетнего дееспособного гражданина

    Я ___________________________________________________________________

                          (фамилия имя отчество)

в соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса Российской Федерации  прошу

назначить меня помощником совершеннолетнего(ей) дееспособного(ой)

гражданина ______________________________________________________________

                            (ФИО, дата рождения)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ___________________________

_________________________________________________________________________

обязательном осуществлении органом  опеки и  попечительства  контроля  за

исполнением мной обязанностей помощника мне разъяснены.

В соответствии с п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку и  использование  своих

персональных   данных,   содержащихся  в    настоящем   заявлении   и   в

представленных мною документах.

Приложение:

- Копия паспорта (первый лист, регистрация);

- Копия СНИЛС;

- Справка с места работы о характере работы;

- Справка из психоневрологического и наркологического диспансера;

" ____ " ____________ 20 ___ г.         ____________________________

                                            (подпись заявителя)

Ф.И.О. заявление принято ______________ N __________

специалист  _________________________________

                    Ф.И.О./подпись