Приложение N 2. Заявление об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным гражданином, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и обязанности

Приложение N 2
к постановлению администрации
городского округа город Мантурово
Костромской области
от 7 октября 2022 г. N 363

                                     В сектор опеки и попечительства

                                     г.о.г. Мантурово Костромской области

                                     от _________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     Зарегистрированного (ой),

                                     проживающего(ей) по адресу: ________

                                     ____________________________________

                                     телефон: ___________________________

                              Заявление

        об установлении патронажа над совершеннолетним дееспособным

          гражданином, который по состоянию здоровья не способен

               самостоятельно осуществлять и защищать

                      свои права и обязанности

В соответствии со ст. 41 Гражданского кодекса   Российской  Федерации  я,

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. гражданина)

дата рождения " _____ " __________________ г.р,

прошу назначить мне помощника ___________________________________________

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О. помощника с указанием родственных связей)

в связи с тем,  что   состояние   моего    здоровья   не   позволяет  мне

самостоятельно  осуществлять  и   защищать   свои   права   и   исполнять

обязанности, что подтверждается _________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать медицинское заключение о нуждаемости в посторонней помощи)

    Сообщаю что в отношении меня отсутствует  вступившее  в  силу решение

суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности.

    В соответствии   с  п. 4 ст. 9 Федерального    закона   от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных   данных"    даю   согласие   на   обработку   и

использование своих персональных   данных,   содержащихся   в   настоящем

заявлении и представленных мною документах.

Приложение:

1. Медицинское заключение   о   состоянии   здоровья   и   нуждаемости  в

посторонней помощи, справка МСЭ, ИПРА (при наличии);

2. Паспорт (первый лист, регистрация);

3. СНИЛС.

" ___ " _________ 20 __ г. /____________________ ____________________

                             (подпись заявителя)           ФИО

Заявление принято N ______ от ________________

подпись специалиста ______________________