Приложение N 6. Акт обследования жилищно-бытовых условий совершеннолетнего гражданина, над которым установлен патронаж

Приложение N 6
к постановлению администрации
городского округа город Мантурово
Костромской области
от 7 октября 2022 г. N 363

                                 Акт

          обследования жилищно-бытовых условий совершеннолетнего

               гражданина, над которым установлен патронаж

Дата обследования

I. Ф.И.О., гражданина,  над  которым  установлен   патронаж,   дата   его

рождения, адрес,телефон _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О., дата рождения помощника, адрес, телефон: _____________________

_________________________________________________________________________

3. Реквизиты постановления об установлении патронажа ____________________

_________________________________________________________________________

           (дата и номер постановления об учреждении патронажа)

6. Состав семьи _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О., год рождения, место работы, должность)

7. Жилищно - бытовые условия и санитарное состояние жилого помещения, где

проживает гражданин, над которым установлен патронаж ____________________

_________________________________________________________________________

8. Состояние здоровья гражданина, над которым установлен патронаж _______

_________________________________________________________________________

     (принимаемые меры по улучшению состояния здоровья, лечению)

9. Организация занятости гражданина, над которым установлен патронаж ____

_________________________________________________________________________

10. Наличие и сохранность имущества гражданина, над  которым   установлен

патронаж ________________________________________________________________

II. Материальное положение гражданина, над которым  установлен  патронаж,

формы, виды материальной и социальной  помощи,  оказанной  опекаемому  за

истекший период (кем, когда) ____________________________________________

________________________________________________________________________.

12. Выводы и предложения по результатам контрольного обследования _______

________________________________________________________________________.

Должность лица, проводившего

обследование                 _______________________   ________________

                                                           подпись

"Утверждаю" Заместитель главы администрации

городского округа город Мантурово

по социальным вопросам                           ________________________

                                        М.П.             подпись