Приложение N 5. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина, нуждающегося в установлении патронажа

Приложение N 5
к постановлению администрации
городского округа город Мантурово
Костромской области
от 7 октября 2022 г. N 363

                                 Акт

             обследования жилищно-бытовых условий гражданина,

                нуждающегося в установлении патронажа

Дата составления акта

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Адрес, номер телефона ________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Категория (инвалид, участник ВОВ, труженик тыла, ветеран труда  и др.)

_________________________________________________________________________

5. Группа инвалидности __________________________________________________

6. Семейное положение ___________________________________________________

7. Данные о родственниках _______________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Размер пенсии, доплат и т.д. _________________________________________

9. Жилищно-бытовые условия ______________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Заключения, выводы   лица,   проводившего   обследование   (состояние

здоровья гражданина, в какой помощи нуждается и т.д.) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность лица, проводившего

обследование                 _______________________   ________________

                                                           подпись

"Утверждаю" Заместитель главы администрации

городского округа город Мантурово

по социальным вопросам                           ________________________

                                        М.П.             подпись