Приложение. Заявление о получении выплаты за изымаемое жилое помещение

Приложение
к Порядку выплаты лицам,
в чьей собственности находятся
жилые помещения, входящие в
аварийный жилищный фонд, возмещения
за изымаемые жилые помещения

                           В Администрацию МО "Рабочий поселок Искателей"

                           ______________________________________________

                                         (ФИО заявителя)

                           ______________________________________________

                                       (адрес регистрации)

                           ______________________________________________

                                       (контактный телефон)

                              Заявление

            о получении выплаты за изымаемое жилое помещение

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Паспортные данные	серия, номер
	кем выдан
	дата выдачи
	код подразделения
Адрес места регистрации
Адрес места фактического проживания
Контактный номер телефона

     Согласен/согласна  на предоставление выплаты возмещения за изымаемое

жилое помещение, принадлежащее мне на праве собственности:

Сведения о документе, подтверждающем право собственности	серия, номер
	дата выдачи
Характеристики изымаемого жилого помещения	кадастровый (или условный) номер объекта
	площадь объекта
	владение в целом или в долях (указать размер доли)

     Перечень прилагаемых документов:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     "__" ____________ ____ г. _______________ __________________________

     Согласен/согласна  на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" ____________ ____ г. _______________ _____________________