Приложение N 2. Заявление о включении в состав совета представителей коренных малочисленных народов Севера при Главе Пуровского района

Приложение N 2
к Порядку формирования совета
представителей коренных малочисленных
народов Севера при Главе
Пуровского района

                            ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                          Главе Пуровского района

                                          ______________________ (Ф.И.О.)

                                          от ____________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          зарегистрирован (а) по  адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          контактный телефон ____________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о включении в состав совета представителей коренных малочисленных

               народов Севера при Главе Пуровского района

     Прошу    включить  меня  в  состав  совета  представителей  коренных

малочисленных  народов  Севера  в  муниципальном  округе Пуровский район,

создаваемого при Главе Пуровского района (далее - совет).

     В  случае  согласования  моей  кандидатуры  подтверждаю соответствие

требованиям, предъявляемым к члену состава совета.

     Согласен  (а)  на  осуществление  уточнения  сведений  обо  мне  при

проведении  проверки (сверки) с данными различных органов государственной

власти,  иных государственных органов, органов местного самоуправления, а

также  юридических  лиц  независимо  от их организационно-правовых форм и

форм собственности.

     Ознакомлен  (а),  что  в  любое время вправе обратиться с письменным

заявлением  о  прекращении  действия  согласия,  указанного  в  настоящем

заявлении.

     Достоверность    сведений,    указанных   в  настоящем  заявлении  и

представленных к нему документов, подтверждаю.

     К заявлению прилагаю: <*>

     - _______________________________________

     - _______________________________________

     - _______________________________________

"___" ____________ 20____ г.        _____________/_______________________

                                       (подпись)   (расшифровка подписи)

______________________________

<*> Примечание.

     1.  В  случае  если кандидат в состав совета является представителем

коренных    малочисленных  народов  Севера  и  реализует  свое  право  на

выдвижение  в  члены совета путем самовыдвижения, к заявлению прилагаются

документы,    предусмотренные  абзацами  третьим,  четвертым  пункта  4.2

раздела    IV    Порядка   формирования  совета  представителей  коренных

малочисленных народов Севера при Главе Пуровского района.

     2.  В случае если кандидат в состав совета выдвинут общиной коренных

малочисленных    народов    Севера,  общественной  организацией  коренных

малочисленных  народов  Севера,  их  объединения (союзом, ассоциацией), к

заявлению    прилагаются   документы,  предусмотренные  абзацами  вторым,

четвертым - восьмым  пункта  4.3  раздела  IV Порядка формирования совета

представителей    коренных    малочисленных   народов  Севера  при  Главе

Пуровского района.

     3.  В  случае  если  кандидат  в состав совета выдвинут инициативной

группой,  к  заявлению  прилагаются  документы,  предусмотренные абзацами

третьим  -  пятым  пункта  4.4  раздела  IV  Порядка  формирования совета

представителей    коренных    малочисленных   народов  Севера  при  Главе

Пуровского района.