Приложение N 3. Справка о размере среднедушевого дохода

Приложение N 3
к Порядку
оказания единовременной материальной
помощи семьям граждан, призванных на
военную службу по частичной мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации
и приступивших к исполнению
обязанностей по должностям

                                   Справка

                       о размере среднедушевого дохода

     На основании сведений, представленных ______________________________

                        (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии))

________________________, проживающим по адресу _________________________

________________________________________________________________________,

с составом семьи  ____________  чел.,  произведен  расчет  среднедушевого

дохода семьи за месяц __________________________________________________.

                                 (указывается месяц и год)

     Среднедушевой доход сложился из:

     1. Зарплата членов семьи ______________________________________ руб.

     2.  Пенсии,  стипендии,  компенсационные  выплаты  различных  видов,

пособия, в том числе на детей ___________________________________________

____________________________________________________________________ руб.

     3. Доход от личного подсобного хозяйства ______________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

     4. Доход из других источников _________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

____________________________________________________________________ руб.

     ИТОГО: ________________________________________________________ руб.

     Среднедушевой доход составляет _____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (прописью)

_________________________________________________________ рублей в месяц,

сопоставимый   с   установленным   в   этом   же периоде времени размером

величины прожиточного минимума в области ____________ (руб.) ____________

____________________________________________________________________ руб.

                               (прописью)

     Справка выдана для предъявления в __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

МП Директор КУВО "УСЗН района"  __________________   ____________________

                                      (района)             (подпись)

________________________

Дата выдачи справки