Приложение N 1. Заявление об оказании единовременной материальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания единовременной материальной
помощи семьям граждан, призванных на
военную службу по частичной мобилизации в
Вооруженные Силы Российской Федерации
и приступивших к исполнению
обязанностей по должностям

                                                                    Форма

                                           Директору казенного учреждения

                               Воронежской области "Управление социальной

                                     защиты населения" (городского округа

                                       город Нововоронеж, Борисоглебского

                                   городского округа, районов г. Воронежа

                                                   и Воронежской области)

                                     ____________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                             от ________________________________________,

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                             проживающего(ей) по адресу: ________________

                              ___________________________________________

                             паспорт серия __________ N _________________

                              выдан _____________________________________

                              ___________________________________________

                                 (наименование органа, выдавшего паспорт)

                                      "____" _________________ 20_____ г.

                                  Заявление

     Прошу  оказать  единовременную   материальную   помощь     как семье

гражданина, призванного на военную  службу  по  частичной   мобилизации в

Вооруженные  Силы  Российской  Федерации  и  приступившего  к  исполнению

обязанностей по должностям, в размере __________ в связи с тем,  что  моя

семья является малоимущей.

     1. Сведения о членах семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)	Дата рождения	Статус в семье	Место жительства (пребывания)
1
2
3
...

     2.  Сообщаю  сведения  о  доходах  за  месяц,    предшествующий дате

обращения:

     - размер заработной платы, пенсии, стипендии ______________________,

     - размер пособий и компенсационных выплат _________________________,

     - доход от личного подсобного хозяйства ___________________________,

     - доход от ценных бумаг ___________________________________________,

     - доход от предпринимательской деятельности _______________________,

     - доход от денежных вкладов в банк ________________________________,

     - доход от гражданско-правового договора __________________________,

     - доход от сдачи в аренду жилья ___________________________________,

     - другие дополнительные доходы ____________________________________.

     3. Сообщаю сведения об имуществе:

     - жилой дом (квартира) ____________________________________________,

     - садово-огородный участок размером ____________________________ га,

     - дача ____________________________________________________________,

     - гараж ___________________________________________________________,

     - автомобиль ______________________________________________________.

     4.  Сообщаю  реквизиты  перечисления   единовременной   материальной

помощи:

Номер счета
Наименование кредитной организации, филиала

     5. Прилагаю копии следующих документов:

N п/п	Наименование прилагаемых к заявлению документов	Отметка о наличии прилагаемых документов, шт.
1
2
3
4
5
Общее количество представленных документов		___________ на ___ листах

     Дата написания заявления "__" ________ 20__ г.

     Подпись заявителя _______________________

     Заявление  зарегистрировано  в  журнале  регистрации    заявлений об

оказании материальной помощи семьям граждан, призванных на военную службу

по частичной  мобилизации  в  Вооруженные  Силы  Российской   Федерации и

приступивших к исполнению обязанностей по должностям, "__" ___ 20__ года,

     Регистрационный номер заявления N ________

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

                             Расписка-уведомление

                      о принятом заявлении и документах

       (заполняется специалистом КУВО "УСЗН района" и выдается на руки

                               заявителю)

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

Приняты в КУВО "УСЗН района" ____________________________________________

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста КУВО "УСЗН района", принявшего заявление и документы