Приложение 2. Справка о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность

Приложение 2
к Порядку перерасчета и индексации пенсии
за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные
должности и должности муниципальной службы
в органах местного самоуправления города Нижневартовска

Справка
о размере среднемесячного заработка лица, замещавшего муниципальную должность

Среднемесячный заработок _________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

замещавшего муниципальную должность _____________________________

_________________________________________________________________,

                   (наименование должности, подразделения)

за период с ____________________ по ____________________ составлял:

N п/п	Состав среднемесячного денежного содержания	За 12 месяцев (в рублях, копейках)	Месячное денежное содержание на дату увольнения
			в процентах	в рублях, копейках
1	2	3	4	5
I.	Среднемесячный заработок *:
1.	Ежемесячное денежное вознаграждение
2.	1,5 ежемесячного денежного поощрения
3.	Ежемесячная (персональная) выплата за сложность, напряженность и высокие достижения в работе
4.	Ежемесячная выплата (процентная надбавка) за работу со сведениями, составляющими государственную тайну
5.	Премии за выполнение особо важных и сложных заданий		-	-
6.	Премии по результатам работы за квартал, год		-	-
7.	Единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска
8.	Материальная помощь, выплачиваемая за счет средств фонда оплаты труда		-	-
9.	Ежемесячная процентная надбавка за стаж работы в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях		-	-
10.	Районный коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях
11.	Иные надбавки в соответствии с федеральным законодательством
12.	Отработано рабочих дней по табелю		-	-
II.	Итого		-
III.	Среднемесячный заработок, исчисленный для назначения пенсии за выслугу лет		-	-
IV.	Предельный среднемесячный заработок (0,8 месячного денежного содержания)	-	-

____________________

*Среднемесячный заработок исчисляется в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.

Руководитель ______________________________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

Главный бухгалтер _________________________________________________

                                        (подпись, фамилия, инициалы)

Дата выдачи ______________________________________________________

                                                   (число, месяц, год)

М.П.