Приложение N 2. Заявление на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника прошлых лет

Приложение N 2
к приказу Минобрнауки РС (Я)
от 11.11.2022 г.

                                        КОМУ ____________________________

Заявление

Я, /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                              фамилия

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                                имя

   /--------------------------------------------------------------------\

   |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

   \--------------------------------------------------------------------/

                             отчество

Дата рождения:

Наименование      документа,         удостоверяющего             личность

_________________________________________________________________________

       /--------------------------\          /--------------------------\

Серия  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |   Номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

       \--------------------------/          \--------------------------/

      /--\              /--\

Пол:  |  |  Мужской     |  |  Женский

      \--/              \--/

Прошу зарегистрировать меня  для  участия в итоговом сочинении  (отметить

дату участия в итоговом сочинении):

 /--\

 |  | в первую среду декабря;

 \--/

 /--\

 |  | в первую среду февраля;

 \--/

 /--\

 |  | в первую рабочую среду мая

 \--/

для использования его при приеме  в  образовательные организации  высшего

образования.

     Прошу    для   написания  итогового  сочинения  (изложения)  создать

условия,  учитывающие  состояние  здоровья,  особенности психофизического

развития, подтверждаемые:

Копией рекомендаций психолого-медико-педагогической комиссии

 /--\

 |  | Оригиналом или заверенной  в  установленном порядке копией справки,

 \--/ подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным

      государственным учреждением медико-социальной экспертизы

 /--\

 |  |

 \--/ ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья,

               особенности психофизического развития

Увеличение продолжительности написания итогового сочинения (изложения) на

1,5 часа I иное

 /--\

 |  | (указать при необходимости)

 \--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (иные дополнительные условия/материально-техническое оснащение,

 учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития,

сдача итогового сочинения в устной форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

С Памяткой о порядке проведения итогового сочинения (изложения)

ознакомлен (-а)

Подпись заявителя _____________/______________ (Ф.И.О.)

"___" _______ 20___ г.

                     /--------------------------------\

 Контактный телефон  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                     \--------------------------------/

                        /--------------------------------\

 Регистрационный номер  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                        \--------------------------------/