Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по освобождению опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
(муниципальной) услуги

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги по освобождению опекуна (попечителя) от исполнения своих обязанностей

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Заявление
опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения обязанностей по опеке (попечительству)

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _____________________ Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер телефона

____________________________________________________________________

(указывается при наличии)

Решением ________________________________________________________ от

(наименование органа опеки и попечительства)

"____" ________________ г.

N _____ я был (а) назначен опекуном (попечителем) _________________,

(Ф.И.О. подопечного)

проживающего по адресу:

____