Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению
(муниципальной) услуги

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги по установлению опеки или попечительства над детьми, оставшимися без попечения родителей <*>

В орган опеки и попечительства

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

____________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Гражданство _____________________ Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане, относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан), находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты кочевий гражданина)

Адрес места пребывания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

____________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской Федерации)

Номер телефона

____________________________________________________________________

(указывается при наличии)

Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте уголовного преследования

		не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

		не подвергался и не подвергаюсь уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества

		не имею неснятую или непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты)

Сведения о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

		прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

		прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

		прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем

		прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

		прошу передать мне под опеку (попечительство)

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

		прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

		прошу передать мне в патронатную семью

____________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

____________________________________________________________________

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

____________________________________________________________________

(указываются наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении подготовки лиц, желающих принять на воспитание в свою семью ребенка, оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

Я, ________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

Я предупре