Приложение N 3. Форма протокола скринингового ультразвукового исследования женщин в 19 - 21 неделю беременности

Приложение N 3
к Порядку
проведения пренатальной (дородовой) диагностики
нарушения развития ребенка, утвержденному приказом
Комитета по здравоохранению Псковской области
от 14 ноября 2022 г. N 984

                      Форма протокола

             скринингового ультразвукового исследования

                женщин в 19 - 21 неделю беременности

Номер исследования					Дата исследования
Ф.И.О. беременной					Возраст беременной
Первый день последней менструации					Срок беременности ___ нед. ___ дней
Срок беременности по скрининговому УЗИ в 1 триместре ___ нед. ___ дней (при несоответствии гестационному сроку)
Вид исследования (трансабдоминальный/трансвагинальный) (подчеркнуть) Количество плодов (указать) _____________
Сердцебиение плода: ЧСС плода (уд./мин.) ____________ ритмичное, отсутствует (подчеркнуть), другое (указать) _____
Фетометрия (оценить в мм с указанием соответствия процентильным значениям при отклонении)
Бипариетальный размер (БПР)			___ мм (___)		Окружность живота (ОЖ)			___ мм (___)
Окружность головы (ОГ)			___ мм (___)		Длина бедра (ДБ)			___ мм (___)
Длина других костей <1>
Размеры плода соответствуют сроку беременности: да, нет, размеры несимметричны и не позволяют судить о сроке беременности (подчеркнуть)
Предполагаемая масса плода ___ граммов (указать процентиль для данного срока __)
Анатомия (указать: норма, выявлены изменения <2>, не удалось оценить)
Голова:	- кости свода черепа - полость прозрачной перегородки - срединные структуры				Расположение внутренних органов (подчеркнуть) Нормальное (situs solitus), Зеркальное (situs inversus), Неопределенное (situs ambiguous)
- задние рога боковых желудочков:
справа __ мм;		слева ___ мм			Сердце:	- ось - позиция - размеры - 4-камерный срез - срез через 3 сосуда и трахею - левый выносящий тракт <3> - правый выносящий тракт <3>
- мозжечок ___ мм, (указать процентиль для данного срока __) - большая цистерна ___ мм
Лицо:		- губы - профиль - глазницы - нос, ноздри
					Брюшная полость	- желудок - кишечник - почки - мочевой пузырь - область пупочного кольца
Шея:
Позвоночник:					Конечности: - правая и левая рука (включая кисти) - правая и левая нога (включая стопы)
Грудная клетка:
Врожденные пороки развития плода:				Не обнаружено (подчеркнуть)			Обнаружено (описать):
Особенности строения плода: наличие эхо-маркеров ХА (подчеркнуть)
укорочение длины бедренной и плечевой кости, гиперэхогенный кишечник, гиперэхогенный фокус в сердце, увеличение шейной складки, отсутствие визуализации костей носа, умеренный гидронефроз, вентрикуломегалия, другое (указать)
Плацента: - расположение: передняя, задняя, дно матки (подчеркнуть) - структура: норма, выявлены изменения (указать) _________________________). - положение по отношению к внутреннему зеву (высоко, низко: край на ___ мм, доходит, перекрывает область внутреннего зева) Кесарево сечение в анамнезе: да, нет (подчеркнуть) Если да, перекрывает ли плацента область послеоперационного рубца: да, нет (подчеркнуть)
Количество вод (подчеркнуть: норма, маловодие, многоводие), при изменении количества вод: ИАЖ ___ мм, либо МВК ___ мм
Область придатков, стенки матки (подчеркнуть: норма, выявлены изменения <3>)
Шейка матки (цервикометрия) ___ (мм)					Количество сосудов пуповины (указать): _________________________ Место прикрепления к плаценте: (подчеркнуть) центральное, краевое, оболочечное, не удалось осмотреть
Визуализация: - удовлетворительная (подчеркнуть), - затруднена в связи с _______ (указать)
Заключение: Беременность ___ нед. ___ дней
Рекомендации:
Ф.И.О. врача ультразвуковой диагностики
Настоящая форма протокола УЗИ может быть использована для внескрининговых сроков 2 триместра и 3 триместра. При многоплодной беременности значения показателей оформляются дробью:
		значение показателей верхнего плода
		значение показателей нижнего плода

--------------------------------

     <1> Оценка проводится по показаниям.

     <2> При выявлении изменений требуется подробное описание.

     <3> Оценка проводится по показаниям.