Приложение. Чек-лист для направления пациента на стационарную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, дневного стационара при стационаре, дневного стационара при поликлинике

Приложение
к порядку организации оказания
специализированной медицинской помощи,
в том числе плановой, пациентам в условиях
круглосуточного и дневного стационаров
в период осуществления мероприятий,
направленных на предупреждение распространения
новой коронавирусной инфекции COVID-2019

                                Чек-лист

                         для направления пациента

             на стационарную медицинскую помощь в условиях

            круглосуточного стационара, дневного стационара

          при стационаре, дневного стационара при поликлинике

     Фамилия пациента ___________________________________________________

     Имя пациента _______________________________________________________

     Отчество пациента (при наличии) ____________________________________

     Направляется для планового (экстренного) лечения в _________________

_________________________________________________________________________

(наименование отделения и наименование медицинской организации)

     Дата госпитализации ________________________________________________

Наименование показателя	Осмотр врачом поликлинического приема накануне даты госпитализации (при плановой госпитализации)		Осмотр врачом дежурного покоя (указывается) плановая госпитализация; экстренная госпитализация
Анкетирование:
Вы были больны в последние две недели?		Да		Да
		Нет		Нет
Есть ли у вас лихорадка (более 37,5 °C)?		Да		Да
		Нет		Нет
Вы сейчас кашляете?		Да		Да
		Нет		Нет
Болит ли у вас горло?		Да		Да
		Нет		Нет
Вы потеряли обоняние или вкус?		Да		Да
		Нет		Нет
Вы были в контакте с кем-то, у кого были какие-либо из вышеперечисленных симптомов?		Да		Да
		Нет		Нет
Вы были в контакте с кем-то, у кого есть COVID-19?		Да		Да
		Нет		Нет
Вам уже поставили диагноз "COVID-19"?		Да		Да
		Нет		Нет
Живете ли вы в семье с кем-то, у кого был поставлен диагноз COVID-19 или были обнаружены симптомы COVID-19 (лихорадка, кашель, потеря обоняния и вкуса)		Да		Да
		Нет		Нет
Данные объективного обследования и лабораторного исследования:
Результаты анализа на COVID-19	Дата анализа ________		Дата анализа ________
	Результат ________		Результат ________
		Отсутствует		Отсутствует
Термометрия	________ °C		________ °C
Пульсоксиметрия	________ %		________ %
Насморк		Есть		Есть
		Нет		Нет
Наличие катаральных изменений слизистой зева		Есть		Есть
		Нет		Нет
Наличие кожной сыпи или ее аналогов на слизистых, предположительно связанной с COVID-19		Есть		Есть
		Нет		Нет
Наличие кашля, предположительно связанного с инфекционной патологией легких		Есть		Есть
		Нет		Нет
Наличие одышки, предположительно связанной с инфекционной патологией легких		Есть		Есть
		Нет		Нет
Наличие каких-либо признаков при аускультации и/или перкуссии легких, предположительно связанной с инфекционной патологией дыхательной системы		Есть		Есть
		Нет		Нет
Персонифицированный учет специалиста:
Дата осмотра
Фамилия врача
Имя врача
Отчество врача (при наличии)
Подпись врача