Приложение N 1. Согласие родителя (законного представителя) на обработку персональных данных

Приложение N 1

к Порядку организации и предоставления

горячего школьного питания в муниципальных

общеобразовательных учреждениях

муниципального образования

"Городской округ Дзержинский

Московской области"

                СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)

                      НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

     Я, _________________________________________________________________

           (Ф.И.О. родителя/законного представителя полностью в

           именительном падеже по документу, удостоверяющему личность)

     Проживающий (ая) по адресу(по месту регистрации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

паспорт серия _______ N _________________, дата выдачи ____.____.________

название выдавшего органа _______________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон, e-mail _________________________________________________________

данные ребенка___________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка полностью в именительном падеже)

     На основании _______________________________________________________

                 (свидетельство о рождении или документ, подтверждающий,

                что субъект является законным представителем подопечного)

N _____________  от  _______________________   как   его  (ее)   законный

представитель даю  согласие  в  соответствии  со  статьей 9  Федерального

закона    от 27  июля  2006   N 152-ФЗ   "О   персональных   данных"   на

автоматизированную, а  также  без  использования  средств  автоматизации,

обработку и использование персональных данных ребенка в _________________

________________________________________________________________________,

              (наименование образовательного учреждения)

     к которым относятся:

     данные,  удостоверяющие  личность  ребенка (свидетельство о рождении

или паспорт);

     данные о возрасте и поле;

     данные о прибытии и выбытии в/из общеобразовательных учреждений;

     Ф.И.О.  родителя/законного  представителя,  кем  приходится ребенку,

адресная и контактная информация;

     данные  об  обучении по адаптированной общеобразовательной программе

(при необходимости);

     данные    о    посещении    общеобразовательного    учреждения  (при

необходимости);

     с  целью  содействия  ребенку  в реализации его права на обеспечение

бесплатным однократным/ двукратным питанием.

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупрежден (предупреждена).

"___" ____________ 20___ г. ______________/____________________________/

                               подпись              расшифровка