Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку,
утвержденному Приказом
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 26.10.2022 N 315-909/22П/од
Заявка
на включение (исключение) в Перечень медицинских организаций, имеющих право выписки рецептов, в том числе сформированных в форме электронных документов, для льготного отпуска лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также специализированных продуктов лечебного питания жителям Нижегородской области
N |
Наименование медицинской организации <*> |
Наименование структурного подразделения <*> |
OID ТВСП в соответствии с ФРМО |
Основной государственный регистрационный номер <**> |
Вид изменений (внесение, исключение, уточнение) |
Юридический адрес медицинской организации и его структурного подразделения <*> |
|
|
|
|
|
|
|
<*> Заполняется в соответствии с Уставом.
<**> Содержится в Свидетельстве о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц.
Главный врач |
|
|
|
|
подпись |
|
ФИО |
М.П.
Исполнитель: ___________________
ФИО __________________________
номер телефона _________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.