Приложение 1. Заявление о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

Приложение 1
к Порядку и условиям предоставления
социальной выплаты на приобретение жилого
помещения на основании выдаваемого
государственного жилищного сертификата
жителям города Херсона и части Херсонской области,
вынужденно покинувшим место постоянного
проживания и прибывшим в экстренном порядке
на территорию Липецкой области
на постоянное место жительства"

В Управление социальной политики

Липецкой области

_____________________________________________

_____________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата рождения _______________________________,

зарегистрированной(ому) по месту

пребывания/ месту жительства по адресу:

_____________________________________________

_____________________________________________

абонентский номер телефонной связи

____________________________________________,

адрес электронной почты:

_____________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:

серия _____________ N _________________________

выдан _______________________________________

(орган и дата выдачи)

_____________________________________________

Заявление
о предоставлении социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата

Прошу предоставить социальную выплату на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата в рамках реализации мероприятий, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 октября 2022 года N 1876 "О реализации мероприятий по переселению жителей г. Херсона и части Херсонской области, вынужденно покинувших место постоянного проживания и прибывших в экстренном массовом порядке на иные территории" с целью чего представляю следующие сведения.

Гражданин:

___________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Число, месяц, год рождения _________________________________________

Сведения о члене (членах) семьи гражданина:

1) __________________________________________________________________________;

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

2) __________________________________________________________________________;

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

3) __________________________________________________________________________.

(указываются степень родства, фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем.

К заявлению прилагаются копии следующих документов:

1) __________________________________________________________________________;

2) __________________________________________________________________________;

3) __________________________________________________________________________.

Я и члены моей семьи проживали на территории города Херсона или части Херсонской области до 13 октября 2022 года по адресу:

_____________________________________________________________________________

Я, __________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен (ознакомлена), согласен (согласна) и обязуюсь их выполнять.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я и члены моей семьи даем добровольное согласие Управлению социальной политики Липецкой области и многофункциональному центру предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку, то есть совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", персональных данных, указанных в представленных мною документах и необходимых для предоставления социальной выплаты на приобретение жилого помещения на основании выдаваемого государственного жилищного сертификата:

______________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, подающего заявление)

______________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)

______________________________________________________________________________

(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи)

Настоящее согласие действует с даты подписания и в течение всего срока действия меры социальной поддержки.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною, членами семьи в письменной форме.

О принятом решении прошу проинформировать меня следующим способом:

в письменной форме по адресу: ______________________________________________

в форме электронного документа по адресу электронной почты.

Подлинность подписи гражданина и членов семьи подтверждаю.

_______________________ (должность лица, принявшего заявление)	____________________ (подпись)	____________________________ .(расшифровка)
"___" ________________________ 2022 года (дата приема заявления)

Заявление с приложением документов принято "__" ________ 20__ г.

специалистом (ФИО) ___________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "______" _______________ 20____ г.

Подпись специалиста ____________

------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

принято заявление и следующие документы: ______________________________

Регистрационный номер заявления: _________________________________________

Дата приема заявления: "____" ________________ 20___ г.

Подпись специалиста ______________

место для печати

Примечание: Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители (опекуны).