Приложение N 3. Заявление о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

Приложение N 3
к Административному регламенту

ФОРМА

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении изменений в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство

"____" _________________ 20 г.

________________________________________________________________

(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)

В соответствии со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской Федерации прошу внести изменения в разрешение на строительство в связи с необходимостью продления срока действия разрешения на строительство до: .

1. Сведения о застройщике

1.1	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2	Сведения о юридическом лице:
1.2.1	Полное наименование
1.2.2	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3	Идентификационный номер налогоплательщика-юридического лица

2. Сведения о разрешении на строительство

Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа

Приложение: __________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи: ____________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет на Порталы (только в случае подачи заявления через Порталы)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в Управление
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
Указывается один из перечисленных способов

________ ___________________________________

(подпись) (фамилия, имя, отчество (при наличии)