Приложение N 12. Заявление об оставлении заявления без рассмотрения

Приложение N 12
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково

Ивановской области

От кого:________________________________ (для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, ________________________________________ почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты; ________________________________________ для юридического лица наименование организации, ________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ________________________________________ руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт __________________________

Заявление
об оставлении заявления без рассмотрения

Прошу заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ при проведении аварийного ремонта, заявление о закрытие разрешения на осуществление земляных работ, заявление о выдаче дубликата, заявление об исправлении опечатки и (или) ошибки) от _____________________ оставить без рассмотрения.

______________ (подпись Заявителя)

__________________________ (фамилия, имя, отчество Заявителя)

"____" ___________20___.