Приложение N 11. Заявление о выдаче дубликата

Приложение N 11
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково

Ивановской области

От кого:________________________________ (для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, ________________________________________ почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты; ________________________________________ для юридического лица наименование организации, ________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ________________________________________ руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт __________________________

Заявление
о выдаче дубликата

Прошу Вас выдать дубликат разрешения (ордера) на производство земляных работ (решение об отказе в предоставлении муниципальной услуги):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(наименование объекта)

в связи с ___________________________________________________________

дата выдачи разрешения ______________________________________________

(месяц, год)

Приложение: _________________________________________________________

(документы, которые представил Заявитель)

Результат прошу (в нужном окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе при личном обращении за результатом предоставления Муниципальной услуги в Отделе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МБУ "МФЦ" расположенного по адресу: _________________________________________________
	направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_____________________________________
	направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:____________________________________

__________________________ (наименование должности)

______________ (личная подпись)

______________ (расшифровка подписи)