Приложение N 10. Заявление об исправлении опечатки и (или) ошибки

Приложение N 10
к Административному регламенту

В администрацию городского округа Тейково

Ивановской области

От кого:________________________________ (для физического лица - Ф.И.О., паспортные данные, ________________________________________ почтовый адрес, телефон, факс, адрес электронной почты; ________________________________________ для юридического лица наименование организации, ________________________________________ ИНН, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О. ________________________________________ руководителя, телефон, факс, адрес электронной почты, Интернет-сайт __________________________

Заявление
об исправлении опечатки и (или) ошибки

Прошу устранить (исправить) опечатку и (или) ошибку (нужное указать) в ранее принятом (выданном) _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается наименование документа, в котором допущена опечатка или ошибка)

от ________________ N _______________________________________________

(указывается дата принятия и номер документа, в котором допущена опечатка или ошибка)

в части _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается допущенная опечатка или ошибка)

в связи с ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются доводы, а также реквизиты документа(-ов), обосновывающих доводы заявителя о наличии опечатки, ошибки, а также содержащих правильные сведения).

К заявлению прилагаются:

1. документ, подтверждающий полномочия представителя (в случае обращения за получением муниципальной услуги представителя);

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

(указываются реквизиты документа (-ов), обосновывающих доводы заявителя о наличии опечатки, а также содержащих правильные сведения)

______________ (должность)

______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О. (отчество при наличии))

М.П.

Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия представителя:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указывается наименование документы, номер, кем и когда выдан)

Результат прошу (в нужном окне поставить V):

	вручить в форме документа на бумажном носителе при личном обращении за результатом предоставления Муниципальной услуги в Отделе
	вручить в форме документа на бумажном носителе в МБУ "МФЦ" расположенного по адресу: _________________________________________________
	направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
	направить на бумажном носителе на почтовый адрес:_____________________________________
	направить в форме электронного документа на адрес электронной почты:____________________________________

______________ (должность)

______________ (подпись)

__________________________ (Ф.И.О. (отчество при наличии))

М.П.