Приложение

Приложение
к приказу департамента
строительства, ЖКХ и ТЭК
Костромской области
от 2 декабря 2022 г. N 7-НП

Приложение N 1
к Административному регламенту
"О предоставлению государственным автономным
учреждением Костромской области "Государственная
экспертиза Костромской области" государственной
услуги по организации и проведению государственной
экспертизы проектной документации и государственной
экспертизы результатов инженерных изысканий,
за исключением организации и проведения государственной
экспертизы проектной документации объектов, строительство.
реконструкцию которых предполагаете осуществлять на
территориях посольств, консульств и представительств
Российской Федерации за рубежом, в исключительной
экономической зоне Российской Федерации, на континентальном
шельфе Российской Федерации, во внутренних морских волах.
в территориальном море Российской Федерации, объектов обороны
к безопасности, иных объектов, сведении о которых составляют
государственную займу, автомобильных дорог федерального
значения, объектов капитального строительства инфраструктуры
железнодорожного транспорта общего пользования и объектов
капитального строительства инфраструктуры воздушного
транспорта (в случае строительства данных объектов и
рамках концессионного соглашения или иных соглашений,
предусматривающих возникающие права собственности Российской
Федерации на данные объекты), объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры) федерального значения (в случае,
если при проведении работ по сохранению объекта культурного
наследия федерального значения затрагиваются конструктивные
и другие характеристики надежности и безопасности такого объект),
указанных в статье 48.1 Градостроительного кодекса Российской
Федерации особо опасных, технически сложных и уникальных
объектах, объектов, размещения отходов, объектов обезвреживания отходов,
иных объектов, определенных Правительством Российской Федерации,
а также результатов инженерных изысканий, выполняемых
для подготовки проектной документации указанных объектов

                                    Директору ГАУ "Костромагосэкспертиза"

                                    _____________________________________

                             Заявление

       о проведении государственной экспертизы проектной

      документации и (или) результатов инженерных изысканий

    Прошу провести государственную экспертизу  проектной  документации  и

(или) результатов инженерных изысканий по объекту: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

а) Идентификационные Сведения об исполнителях работ:

Инженерные изыскания выполнены:

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________.

Местонахождение и адрес юридического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимает (в случае выполнения работ ИП) _____

_________________________________________________________________________

СНЙЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Проектная документация выполнена:

Полное наименование юридического лица ___________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Местонахождение и адрес юридического лица _______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя (в случае выполняемых работ ИП) __

_________________________________________________________________________

СННЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

б) Идентификационные сведения об объекте капитального строительства:

Наименование объекта ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о функциональном назначении объекта ____________________________

_________________________________________________________________________

1Почтовый (строительный) адрес объекта __________________________________

_________________________________________________________________________

Основные технико-экономические характеристики объекта:

- общая площадь: _______________________

- объем: _______________________________

- протяженность: _______________________

- количество этажей: ___________________

- производственная мощность: ___________

- другие показатели: ___________________

-   кадастровый  номер   хмельного  участка    (хмельных    участков),  в

пределах    которого  расположен  или  планируется  расположение  объекта

капитального    строительства    (при   наличии),  номер  и  дата  выдачи

градостроительного  плана  земельного  участка  или  в  случае подготовки

проектной  документации линейного объекта номер и дата документа, которым

утверждена    документация   по  планировке  территории  (за  исключением

случаев"  при  которых для строительства, реконструкции линейного объекта

не   требуется  подготовка  документации  по  планировке  территории);  в

отношении  сложного объекта (объекта. в состав которою входят два и более

проекта   капитального  строительств)  указанные  сведения  включаются  в

отношении каждого объекта каптального строительства ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в) Идентификационные сведения о заявителе-заказчнка:

Полное наименование юридического лица заказчика (застройщика) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующего на основании _______________________________________________

                           (документ, на основании которого действует)

Реквизиты заказчика:

Расчетный счет __________________________________________________________

Банк плательщика ________________________________________________________

Кор. счет _______________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Лицевой счет ____________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Местонахождение и адрес: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. физического лица (в случае, если  заказчиком  является  физическое

лицо) ___________________________________________________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность (паспорт), серия __________

номер _______________ выдан (кем, дата выдачи) __________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства физического лица ________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Ф.И.О. индивидуального   предпринимателя  (в  случае,   если   заказчиком

является ИП) ____________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Почтовый адрес места жительства ИП ______________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты {при наличии) ___________________________________

_________________________________________________________________________

г)  Сведения   об   использовании  (о причинах  неиспользования)  типовой

проектной    документации    при    подготовке   проектной  документации,

представлений  для  проведение  государственной экспертизы, и случае если

законодательством    Российской    Федерации   установлено  требование  о

подготовке    проектной    документации   с  обязательным  использованием

проектной документации повторного использования: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

д) Сведение     об     источнике    финансирования    (а   случае,   если

финансирование  работ  предполагается осуществлять полностью или частично

за    счет  средств  бюджетов  бюджетной  системы  Российской  Федерации,

указывается    соответствующий    бюджет   бюджетной  системы  Российской

Федерации): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

е) Реквизиты программы  финансирования объекта (для  бюджетных объектов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ж) Сведения  о  сметной   или   предполагаемой   (предельной)   стоимости

объект  капитального строительства, содержащиеся н решении об утверждении

федеральной целевой программы, региональной (муниципальной) программы ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     з)   Сведения  об  отнесении  объекта  капитального строительства  к

объектам  транспортной  инфраструктуры  федерального,  регионального  или

местного  значения, строительство, реконструкция которых осуществляется в

целях    модернизации    и   расширения  магистральной  инфраструктуры  в

соответствии   со  стратегией    пространственного   развития  Российской

Федерации _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ подписания бухгалтерских документов: _____________________________

Способ получения заключения: ____________________________________________

Контактная информация для обратной связи: _______________________________

Приложение к заявлению:

Опись переданных документов на предоставление услуги.

Заявитель (заказчик)         ____________________ _____________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О)

                                      Дата: " ___ " ____________ 20 __ г.

Заявление принято             ____________________ _____________________

                                   (подпись)            (Ф.И.О)

                                      Дата: " ___ " ____________ 20 __ г.

------------------------------

<*> В случае, если заказчик (застройщик)  и  заявитель  не  одно и то  же

лицо, указанные сведения должны быть также в отношении заявителя.