Приложение N 3. Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге

Приложение N 3
к приказу министерства здравоохранения
Саратовской области
от 29 ноября 2022 года N 215-п

Протокол цитологического исследования мазка из шейки матки с описанием по шкале Bethesda

Наименование учреждения

Направление
на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге

1. Фамилия	Имя		Отчество
2. Дата рождения
3. Страховая компания		N страхового полиса
4. Адрес пациентки
5. Диагноз Код диагноза по МКБ-10
6. Дата последней менструации Менопауза лет ________________
7. Проводимое лечение
8. Соскоб получен (нужное подчеркнуть)		влагалище	экзоцервикс	эндоцервикс
9. Дата взятия биологического материала
10. Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал: Подпись:

(оборотная сторона)

Наименование цитологической лаборатории, телефон

Результат цитологического исследования N ___________

Дата поступления материала: ________________________

1. Качество препарата (нужное отметить)		адекватный	недостаточно адекватный	неадекватный
2. Цитограмма соответствует (нужное отметить):
2.1. Норме или доброкачественным изменениям (NILM): 2.1.1 Норма 2.1.2 Возрастные изменения слизистой: - атрофический тип мазка, - эстрогенный тип мазка. 2.1.3 Воспалительный процесс слизистой	Описание:
2.1.4 Микроорганизмы (подчеркнуть):	не обнаружены		Tr.vaginalis	элементы гриба типа Candida
	микрофлора, соответствующая бактериальному вагинозу	изменения в клетках, связанные с вирусом Herpes simplex	другое:
2.1.5 Другие доброкачественные изменения (подчеркнуть):	воспаление		реактивные постлучевые изменения	изменения, связанные с внутриматочными контрацептивами
	атрофия	гиперкератоз	паракератоз
	гиперплазия железистого эпителия		другое:
2.2 Атипии плоских клеток (нужное отметить):	2.3 Атипии железистых клеток (нужное отметить):
Атипия плоских клеток неясного значения (ASC-US)	Атипичные железистые клетки (AGUS)
Атипия плоских клеток, не позволяющая исключить HSIL (ASC-H)	Атипичные железистые клетки, похожие на неопластические (NOS): - эндоцервикальные клетки; - эндометриальные клетки; - неопределенные
Низкая степень интраэпителиального поражения (LSIL): - папилломавирусная инфекция (HPV), - слабая дисплазия (CIN I),
	Эндоцервикальная аденокарцинома in situ (AIS)
Высокая степень интраэпителиального поражения (HSIL): - умеренная дисплазия (CIN II), - тяжелая дисплазия (CIN III), - плоскоклеточный рак	Аденокарцинома
3. Другие типы цитологических заключений:
Дата:	Цитолог:		Подпись: