Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом персональных данных для распространения

Приложение N 3
к приказу Службы по экологическому и
технологическому надзору Республики Крым
от 25 ноября 2022 года N 181-п

                                                            Форма

Согласие на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

             персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________,

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                  данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу ______________________________________

_________________________________________________________________

  (адрес места жительства субъекта персональных данных или его

                         представителя)

основной документ, удостоверяющий личность ______________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

  личность субъекта персональных данных или его представителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                             органе)

являющийся (нужное отметить):

/-\

\-/ субъектом персональных данных;

/-\

\-/ представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                             данных)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________

________________________________________________________________

      (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

  личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

           указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________

________________________________________________________________

 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

           представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9, 101 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю,

что даю свое согласие __________________(указывается наименование

органа местного самоуправления или муниципального органа в

соответствии с уставом муниципального образования), (далее

- Крымтехнадзор) находящемуся по адресу: ________________________

_________________________________________________________________

 (указывается адрес, указанный в Едином государственном реестре

       юридических лиц, идентификационный номер, основной

государственный регистрационный номер (если он известен субъекту

     персональных данных) органа местного самоуправления или

                     муниципального органа),

на предоставление доступа неограниченному кругу лиц и иные

действия со следующими персональными данными:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________

(указываются категории и перечень персональных данных, в

отношении которых дается согласие, из числа следующего: 1)

персональные данные (фамилия, имя, отчество (при наличии), год,

месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение,

образование, профессия, социальное положение, доходы, другая

информация, относящаяся к субъекту персональных данных); 2)

специальные категории персональных данных (расовая, национальная

принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские

убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о

судимости); 3) биометрические персональные данные)

путем размещения указанных персональных данных на следующих

принадлежащих Крымтехнадзору информационных ресурсах:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________

(указывается адрес, состоящий из наименования протокола (http или

https), сервера (www),

домена, имени каталога на сервере и имя файла веб-страницы) в

следующих целях:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________

         (указываются цели обработки персональных данных)

При этом устанавливаю следующие условия и запреты (заполняется по

желанию субъекта персональных данных или его представителя):

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________

(указываются категории и перечень персональных данных, для

обработки которых субъект персональных данных устанавливает

условия и запреты, а также перечень устанавливаемых условий и

запретов)

При этом устанавливаю следующие условия, при которых полученные

персональные данные могут передаваться Крымтехнадзором,

осуществляющим обработку персональных данных, только по его

внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для

строго определенных сотрудников, либо с использованием

информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи

полученных персональных данных (заполняется по желанию субъекта

персональных данных или его представителя):

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________

Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и

действует до достижения целей обработки персональных данных или

до отзыва настоящего Согласия.

Я оставляю за собой право в любое время требовать исключения всех

или отдельных персональных данных, указанных в настоящем

согласии, из числа тех, к которым предоставлен доступ

неограниченному кругу лиц, и (или) отозвать свое согласие на

основании письменного заявления. Подтверждаю, что мои права и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"__"_______ 20___ г.                    Подпись __________________

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте приложения допущена опечатка. Вместо "в соответствии со статьями 9, 101 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ" имеется в виду "в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ"