Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к приказу Службы по экологическому и
технологическому надзору Республики Крым
от 25 ноября 2022 года N 181-п

                                                        Форма

            Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта

            персональных данных или его представителя)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________

________________________________________________________________

  (адрес места жительства субъекта персональных данных или его

                         представителя)

основной документ, удостоверяющий личность _____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

  личность субъекта персональных данных или его представителя,

   сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его

                             органе)

являющийся (нужное отметить):

/-\

\-/  субъектом персональных данных;

/-\

\-/  представителем следующего субъекта персональных данных:

________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

                             данных)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________

________________________________________________________________

      (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _____________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

   (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

  личность субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи

           указанного документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ___________________________________

_______________________________________________________________,

 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия

           представителя субъекта персональных данных)

в соответствии со статьями 9, 10.1 Федерального закона от 27 июля

2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" настоящим подтверждаю,

что даю свое согласие _________________ (указывается наименование

органа  местного  самоуправления  или  муниципального    органа в

соответствии с  уставом  муниципального  образования),   (далее -

Крымтехнадзор) находящемуся по адресу: __________________________

_________________________________________________________________

 (указывается адрес, указанный в Едином государственном реестре

                юридических лиц Крымтехнадзора),

на обработку включая сбор, систематизацию, накопление,  хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование,  в  том  числе

передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение со  следующими

персональными данными:

1) _____________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________;

5) ______________________________________________________________

    (указываются категории и перечень персональных данных, в

   отношении которых дается согласие, из числа следующего: 1)

 персональные данные (фамилия, имя, отчество (при наличии), год,

месяц, дата рождения, место рождения, адрес, семейное положение,

  образование, профессия, социальное положение, доходы, другая

   информация, относящаяся к субъекту персональных данных); 2)

специальные категории персональных данных (расовая, национальная

принадлежности, политические взгляды, религиозные или философские

    убеждения, состояние здоровья, интимной жизни, сведения о

       судимости); 3) биометрические персональные данные)

в следующих целях:

1) _____________________________________________________________;

2) ______________________________________________________________

        (указываются цели обработки персональных данных)

Настоящее согласие вступает  в  силу  со  дня  его   подписания и

действует до достижения целей обработки персональных  данных  или

до отзыва настоящего Согласия.

"__"________ 20___ г                 Подпись ____________________