Приложение N 2. Заявление о назначении выплаты единовременного пособия в связи с получением вреда здоровью в результате чрезвычайной ситуации

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Назначение выплаты единовременного
пособия гражданам, получившим в
результате чрезвычайных ситуаций
природного и техногенного характера
вред здоровью"

ФОРМА

                                       Министерство лесного хозяйства

                                       и пожарной безопасности Амурской

                                       области

                                       от _______________________________

                                           (фамилия, имя, отчество (при

                                            наличии) заявителя, его

                                       __________________________________

                                                 представителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       действующего в интересах _________

                                       __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество (при

                                              наличии) заявителя)

                                       проживающего(ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       контактный телефон _______________

                                       адрес электронной почты: _________

                                       __________________________________

                                 Заявление

     Прошу  назначить  мне, представителю и (или) законному представителю

несовершеннолетнего или недееспособного лица ____________________________

                                                      (фамилия,

_________________________________________________________________________

                  имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

          паспорт (серия, номер, каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

код подразделения), дата рождения, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                  адрес фактического проживания)

_________________________________________________________________________

        (данные документа, подтверждающего полномочия представителя)

СНИЛС: __________________________________________________________________

выплату единовременного пособия в связи с  получением  вреда  здоровью  в

результате чрезвычайной ситуации на территории:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

      на моих несовершеннолетних детей:

      1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер,

                  каким органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

      код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                   адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким органом

                           выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

    код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                       адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     3) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким

                      органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

    код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                        адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

иных лиц, представителем и (или)  законным   представителем   которых   я

являюсь:

     1) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким

                        органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

    код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                            адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     2) фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (свидетельство о рождении, паспорт (серия, номер, каким

                            органом выдан, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

    код подразделения), СНИЛС, адрес регистрации по месту жительства,

_________________________________________________________________________

                     адрес фактического проживания)

________________________________________________________________________;

     Способ выплаты:

 через кредитные организации;

 через организации почтовой связи.

Банковские реквизиты для выплаты:

Лицевой счет: ___________________________________________________________

Расчетный счет: _________________________________________________________

Наименование банка: _____________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

Номер банковской карты __________________________________________________

     Способ уведомления о принятом решении:

 В министерстве

 В МФЦ

 Почтовым отправлением

 По адресу электронной почты

 Через Портал госуслуг

     Я  предупрежден  (а),  что  государственная  услуга, предоставленная

неправомерно    вследствие  предоставления  мной  документов  с  заведомо

неверными  сведениями,  сокрытия  данных влияющих на назначение и выплаты

единовременного  пособия  взыскивается  в установленном законодательством

порядке.

     Приложение:  копии страниц паспорта (со сведениями о фамилии, имени,

отчестве  (при  наличии),  дате  рождения,  с  отметками о регистрации по

месту  жительства,  семейном положении, детях) или копии иных документов,

удостоверяющих   личность,  подтверждающих  семейное  положение,  родство

(свидетельство  о  браке,  свидетельство  о  рождении  детей (о признании

отцовства),    регистрацию    по    месту  жительства;  копия  страхового

свидетельства    государственного    пенсионного    обеспечения  (СНИЛС);

реквизиты  счета,  открытого в кредитной организации (при наличии), копия

доверенности (если заявление подается представителем заявителя).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  согласие  на обработку (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение,  использование, распространение (в том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  прилагаемых  документах,  с  целью

принятия  решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи в списки на

оказание  единовременного  пособия. Согласие действует в течение 5 лет со

дня подписания настоящего заявления.

     Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть отозвано мною в

письменной форме.

"___" _________________ г. ______________ _______________________________

          (дата)              (подпись)        (фамилия, инициалы)