Приложение 8. Решение медицинской организации, участвующей в лечении бесплодия методами ВРТ в рамках реализации Территориальной программы ОМС Псковской области

Приложение 8
к Порядку
направления пациентов на лечение бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Решение медицинской организации, участвующей в лечении бесплодия методами

  ВРТ в рамках реализации Территориальной программы ОМС Псковской области

Наименование медицинской организации       Код формы по ОКУД _________

____________________________________       Код организации по ОКПО ___

Адрес

____________________________________

Медицинская организация _________________________________________________

                                (наименование медицинской организации)

рассмотрела документы

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, дата рождения пациента)

       и сообщает, что готова принять пациента на лечение методом

               вспомогательных репродуктивных технологий

_________________________________________________________________________

                        (наименование метода ВРТ)

в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования

Псковской области.

Дата и время госпитализации: _____________________________________________.

Адрес: ___________________________________________________________________.

Дополнительная информация для пациента ____________________________________

__________________________________________________________________________.

М.П. Руководитель медицинской организации

_________________________________________

    (фамилия, инициалы и подпись)

Дата "___" ______________ 20___ г.