Приложение 9. Направление для проведения процедуры ЭКО и (или) переноса криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы ОМС

Приложение 9
к Порядку
направления пациентов на лечение бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

       Направление для проведения процедуры ЭКО и (или) переноса

       криоконсервированного эмбриона в рамках базовой программы

                                   ОМС

                N _________ от "___" __________ 20____ г.

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)
(шифр пациента - ID)	(дата рождения)		(возраст пациента)
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
(полис ОМС)		(СНИЛС)
(адрес регистрации/места жительства)
(код диагноза по МКБ-10)
(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)
(наименование медицинской организации для проведения программы ЭКО и/или переноса криоконсервированных эмбрионов)
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)

___________________ ____________________ ________________________________

   (должность)           (подпись)         (Ф.И.О. должностного лица)