Приложение 10. Справка о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 10
к Порядку
направления пациентов на лечение бесплодия
с применением вспомогательных репродуктивных
технологий в рамках Территориальной программы
обязательного медицинского страхования

                               Справка

  о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального

оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках

   территориальной программы обязательного медицинского страхования

_________________________________________________________________________

      (наименование и адрес медицинской организации, выполнившей

      программу ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

__________________________ ________________ _____________________________

(дата рождения пациента)     (ID пациента)        (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

 (период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

_________________________________________________________________________

     (результат проведенного лечения: биохимическая беременность,

                 УЗ-беременность, нет беременности)

Проведение ВРТ:

Программа ВРТ	[ ] овариальная стимуляция; [ ] пункция фолликулов яичников для получения ооцитов; [ ] инсеминация ооцитов специально подготовленной спермой мужа (партнера) методом ЭКО или [ ] путем инъекции сперматозоида в цитоплазму ооцита; [ ] культивирование эмбрионов; [ ] перенос эмбрионов в полость матки; [ ] криоконсервация эмбрионов; [ ] разморозка криоконсервированных эмбрионов; [ ] внутриматочное введение размороженного эмбриона
Донорские ооциты	[ ] да [ ] нет
Донорская сперма	[ ] да [ ] нет
Количество полученных ооцитов <*>
Количество оплодотворенных ооцитов <*>	[ ] [ ] из них выполнено ПТГ
Количество перенесенных эмбрионов <*>	[ ] [ ] из них выполнено ПТГ
Количество криоконсервированных эмбрионов (на момент окончания текущей процедуры ВРТ)	[ ] [ ] из них выполнено ПТГ
Результат	[ ] маточная беременность, подтвержденная УЗИ [ ] биохимическая беременность [ ] беременность не наступила [ ] в проведении ВРТ отказано (указать причину)
Осложнения	[ ] синдром гиперстимуляции яичников (указать степень тяжести) [ ] внутрибрюшное кровотечение [ ] внематочная беременность [ ] другие (указать)

--------------------------------

<*> при проведении данных процедур ВРТ

____________________________ ___________ ________________________________

(должность руководителя       (подпись)    (Ф.И.О) (отчество указывается

медицинской организации)                          при наличии)

"___" ______________ 20___ г.

М.П. (дата оформления)