Приложение 1. Заявка на предоставление водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации, за исключением внутренних морских вод Российской Федерации, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для физических лиц)

Приложение 1
к приказу Департамента сельского хозяйства
и продовольствия Чукотского автономного округа
от 6 декабря 2022 г. N 19

В Департамент сельского хозяйства
и продовольствия Чукотского
автономного округа

689000, г. Анадырь, ул. Отке, д. 4

Заявка
на предоставление водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации, за исключением внутренних морских вод Российской Федерации, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (для физических лиц)

1. Заявитель, заинтересованный в предоставлении в пользование водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации, за исключением внутренних морских вод Российской Федерации,

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, относящегося к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего

Востока Российской Федерации)

1.1. Данные документа, удостоверяющего личность: ________________________________

_______________________________________________________________________________

1.2. Сведения о национальной принадлежности: _____________________________________

1.3. Адрес места жительства: _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

1.4. Адрес места регистрации: ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

1.5. Почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), номер телефона: ________

_____________________________________________________________________________

2. Прошу предоставить мне указанные ниже объемы водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации, за исключением внутренних морских вод Российской Федерации, в пользование для осуществления рыболовства в целях обеспечения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации на 20___ год.

Вид водных биоресурсов	Район добычи (вылова) водных биоресурсов	Объем добычи (вылова) водных биоресурсов (в тоннах)	Сроки добычи (вылова) водных биоресурсов	Орудия добычи (вылова) (их вид, технические характеристики, количество, способы добычи (вылова) водных биоресурсов)

Информация об объемах водных биологических ресурсов внутренних вод Российской Федерации, за исключением внутренних морских вод Российской Федерации, указывается в отношении заявителя, включая несовершеннолетних детей, а также лиц, в отношении которых заявитель осуществляет опеку или попечительство (при наличии).

3. В обоснование запрашиваемых мной объемов водных биологических ресурсов сообщаю о том, что имею на иждивении (опека, попечительство) в том числе несовершеннолетних детей (при наличии):

3.1. ____________________________________________________________________________