Приложение N 3. Акт оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления Департаментом государственной услуги по выдаче, продлению срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания при непосредственном выезде к заявителю

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                          БЛАНК ДЕПАРТАМЕНТА

		"__" ______________ 20__ г.
(место составления акта)		(дата составления акта)
		(время составления акта)

                                    Акт

           оценки соответствия заявителя лицензионным требованиям

          и (или) обязательным требованиям в рамках предоставления

         Департаментом государственной услуги по выдаче, продлению

 срока действия, переоформлению лицензий на розничную продажу алкогольной

             продукции, лицензий на розничную продажу алкогольной

              продукции при оказании услуг общественного питания

              при непосредственном выезде к заявителю N _______

     Адрес (адреса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (место проведения оценки соответствия заявителя)

     В связи с предоставлением государственной услуги по лицензированию:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (розничной продажи алкогольной продукции/розничной продажи

       алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания)

     На основании:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (приказ директора Департамента или заместителя директора Департамента,

                   с указанием реквизитов (номер, дата),

       предусматривающего проведение оценки соответствия заявителя)

была проведена оценка соответствия заявителя в  отношении    юридического

лица:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (или) сокращенное (при наличии) наименования, индивидуальный

    номер налогоплательщика, код причины постановки на налоговый учет,

                  адрес (место нахождения) юридического лица)

     Место осуществления деятельности:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения,

                 адрес места осуществления деятельности)

     Дата и время проведения оценки соответствия заявителя:

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

     Продолжительность ___

"__" _________ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин.

     Продолжительность ___

     Общая продолжительность оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

                              (рабочих дней/часов)

     Акт составлен:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

            (должностных лиц), проводившего (проводивших) оценку

                          соответствия заявителя)

     С  копией приказа о проведении   оценки    соответствия    заявителя

ознакомлен (ы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

     При проведении оценки соответствия заявителя присутствовали:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя, иного

   должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

   юридического лица (с указанием реквизитов документов, подтверждающих

         такие полномочия), присутствовавших при проведении оценки

                             соответствия заявителя)

     В ходе оценки соответствия заявителя установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

в результате чего выявлены нарушения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (нарушения лицензионных требований в области оборота

      алкогольной продукции (с указанием положений (нормативных)

              правовых актов) с указанием характера нарушений)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи должностного    лица   (должностных лиц),    проводивших   оценку

соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

     С актом оценки соответствия ознакомлен,    копию   акта   со   всеми

приложениями получил:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

        представителя юридического лица (с указанием реквизитов

              документов, подтверждающих такие полномочия)

	"__" _____________________ 20__ г.
	(подпись, печать (при наличии)

Пометка об отказе ознакомления с актом оценки соответствия заявителя:

_________________________________________________________________________

      (подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц),

        проводившего (проводивших) оценку соответствия заявителя)