Приложение N 1. Форма заявления на выдачу / продление / переоформление / досрочное прекращение действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в Тюменской области

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по лицензированию розничной
продажи алкогольной продукции

                              Форма заявления

    на выдачу / продление / переоформление / досрочное прекращение

    действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в

                            Тюменской области

                                           Регистрационный N ____________

                                           от "_____" _________ 20____ г.

                                           В Департамент потребительского

                                        рынка и туризма Тюменской области

                                 Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                             юридического лица (организации))

ИНН

Наименование банка, номер расчетного счета в банке ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения заявителя (по учредительным документам) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес *

Телефон (факс)*__________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Руководитель, представитель по доверенности (должность, Ф.И.О., реквизиты

документа, подтверждающего полномочия)* _________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу выдать // продлить  // переоформить // досрочно прекратить действие

лицензию (ии) на розничную продажу алкогольной    продукции   в Тюменской

области

Срок, на который испрашивается лицензия:

1 год

2 года

3 года

4 года

5 лет

      (указывается при выдаче, продлении срока действия лицензии)

Лицензия: _______________, срок действия лицензии до "___" ______ 20___г.

   (заполняется при продлении срока действия, переоформлении, досрочном

                   прекращении действия лицензии)

     Перечень    обособленных  подразделений  с  указанием  адреса  места

нахождения,  КПП,  типа  торгового  объекта, вида реализуемой алкогольной

продукции  (при выдаче, продлении срока действия лицензии, переоформлении

лицензии    в    связи    с    изменением  мест  нахождения  обособленных

подразделений),    основания  переоформления  лицензии,  не  связанные  с

изменением мест нахождения обособленных подразделений: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Желаемый способ получения информации о получении результата государственной услуги:		Желаемый способ получения результата государственной услуги:
		почтовым отправлением
по телефону		в электронной форме
на электронный адрес (email)		при личном приеме в Департаменте
		в МФЦ

Заявитель __________________________ ____________________________________

                 (подпись)                         (ФИО)

М. П. (при наличии)                          "_____" ___________ 20___ г.

     * ГРАФЫ, НЕ ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ.

                                Форма заявления

 на выдачу / продление / переоформление / досрочное прекращение действия

  лицензии на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг

                 общественного питания в Тюменской области

                                         Регистрационный N ______________

                                         от "_____" ___________ 20____ г.

                                     В Департамент потребительского рынка

                                              и туризма Тюменской области

                                 Заявление

Заявитель _______________________________________________________________

   (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма

                        юридического лица (организации))

_________________________________________________________________________

ИНН

Наименование банка, номер расчетного счета в банке ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес местонахождения заявителя (по учредительным документам) ___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес *

Телефон (факс)* _________________________________________________________

E-mail __________________________________________________________________

Руководитель, представитель по доверенности (должность, Ф.И.О., реквизиты

документа, подтверждающего полномочия)* _________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу  выдать  //  продлить  //  переоформить // досрочно прекратить

действие  лицензию  (ии)  на  розничную продажу алкогольной продукции при

оказании услуг общественного питания в Тюменской области